Нейропатическая боль у взрослых симптомы и лечение

Клинические проявления

Нейропатические боли, как правило, имеют хроническое течение.

Для субъективной характеристики НБ больные используют такие определения, как жгучая, колющая, стреляющая, режущая. Для этих болей характерен комплекс специфических сенсорных расстройств, которые можно разделить на две группы. С одной стороны, это позитивные спонтанные (спонтанная боль, дизестезии, парестезии) и вызванные (аллодиния, гипералгезия, гиперестезия, гиперпатия) симптомы, с другой – негативные (гипестезия, гипалгезия) симптомы выпадения функции поврежденных структур. Для НБ характерна комбинация позитивных и негативных симптомов, меняющаяся у одного и того же больного в течение заболевания.

Очень характерным для нейропатического вида боли является феномен аллодинии – появление боли в ответ на стимул, который у здоровых людей ее не вызывает. В таких случаях больные испытывают сильные боли при малейшем прикосновении, иногда даже при дуновении ветра.

Различают температурную и механическую аллодинию. Механическая подразделяется на статическую, которая появляется при давлении на фиксированную точку кожного покрова, и динамическую, возникающую при движущихся стимулах (раздражение кожи кисточкой или пальцем).

При гипералгезии чувствительность к болевому стимулу оказывается значительно выше, чем ожидается в норме. При гиперпатии субъективный ответ как на болевой, так и на неболевой стимулы является чрезмерным и часто сохраняется в течение долгого времени после прекращения раздражения. Чувства щекотания, безболезненного покалывания и другие подобные ощущения относятся к парестезиям; если эти ощущения причиняют боль, их называют дизестезиями. Типичный пример НБ – феномен невралгии (тригеминальная, постгерпетическая). Одним из характерных симптомов НБ является каузалгия – интенсивная упорная жгучая боль, нередко носящая ланцинирующий характер, сочетающаяся с аллодинией и гиперпатией и часто сопровождающаяся сосудистыми и трофическими нарушениями. Сочетание жгучей боли с выраженными трофическими расстройствами, а также эффективность в части случаев симпатических блокад послужили поводом для предположения об участии в формировании этой боли симпатической нервной системы. Такую боль называют также симпатически поддерживаемой болью.

Клиническими признаками НБ являются:

— отсутствие причины для прямого раздражения ноцицепторов на периферии (травмы, воспаления, ишемии);

— персистирующий, длительный характер боли;

— неэффективность анальгетиков для купирования боли;

— локализация боли в зоне сенсорного дефекта, соответствующего поражению какого-либо отдела нервной системы;

— наличие стимулозависимых болевых феноменов – аллодинии, гипералгезии, гиперестезии, гиперпатии;

— сочетание с вегетативными расстройствами в области боли в виде снижения кровотока, гипер- или гипогидроза и т.д.;

— сочетание с моторными расстройствами;

— частое ухудшение самочувствия по ночам.

В жалобах пациентов патогномоничными дескрипторами боли считаются следующие определения: жгучая, стреляющая, дергающая, режущая или сравнимая с ощущением прохождения электрического тока.

Для НБ характерны коморбидные расстройства, в частности, нарушения сна, расстройства настроения в виде симптомов депрессии и тревоги. Распространенность депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с НБ значительно выше, чем в общей популяции. У больных с сочетанием хронической боли и депрессии качество жизни хуже, а интенсивность боли выше. Тревога также является частым коморбидным состоянием при НБ. Пациенты с хронической болью обычно испытывают тревогу как результат стресса от жизни с болью. Боль может вызывать изменения уровня тревоги, а повышенная тревога способна усилить восприятие боли.

Расположение ноцицептивной и нейропатической боли

Наиболее распространенные системы, в которых развивается ноцицептивная боль, — костно-мышечная, которая включает суставы, мышцы, кожу, сухожилия и кость. Внутренние органы, такие как кишечник, легкие и сердце, могут подвергаться ноцицептивной боли, так же как и гладкие мышцы.

Примерно половина всех людей с диабетом испытывают диабетическую периферическую невропатию (ДПН), которая представляет собой нервную боль, поражающую ноги и руки. Пальцы обычно начинают болеть первыми. У людей с диабетом также может формироваться невропатия в других частях тела, включая переднюю часть бедер, область вокруг глаз и запястья. Многие люди с раком испытывают невропатические боли в спине, ногах, груди и плечах из-за опухолей, поражающих спинной мозг. Они могут также испытывать невропатические боли из-за препаратов или операции. Нижняя часть спины — это одна из областей, где люди могут испытывать как невропатические, так и ноцицептивные боли.

Лечение начинается с диагноза

Важным условием при постановке диагноза является наблюдательность пациента и его желание сотрудничать в подборе лечения, так как врачу важно знать, как именно ощущается боль, что ее провоцирует, усиливает, облегчает. Но порой даже специализированное обследование не может выяснить этиологию нейропатической боли, что затрудняет и правильный подбор лечения

Но порой даже специализированное обследование не может выяснить этиологию нейропатической боли, что затрудняет и правильный подбор лечения.

По мнению врачей, такие боли чаще всего связаны с нарушениями структуры нерва и/или его сдавливанием, например, в результате роста опухоли, из-за образования шрама, хронического перенапряжения группы мышц и сухожилий.

Поэтому для уточнения могут назначаться инструментальные методы диагностирования, такие, как ультразвуковое исследование, МРТ или КТ, которые позволят обнаружить нарушения структуры нерва или его патологическое сдавливание.

Характер, проявления, сопутствующие проблемы

Нейропатическая боль может носить различный характер – резь, покалывание, жжение. Способна возникать периодически или подолгу присутствовать постоянно, создавая значительный дискомфорт и ухудшая качество жизни. Иногда она сопровождается частичным онемением участков тела, даже снижением нормального функционирования пораженных конечностей – например, рука становится более слабой, хуже подчиняются пальцы и т.д.

В ряде запущенных случаев возникают даже такие симптомы, как усиление боли при прикосновении одежды или сквозняка к пораженному участку, истончение и шелушение кожи, дистрофические процессы в подкожной клетчатке, нарушение температуры пораженного участка тела, нарушения роста и структуры волос, ногтей и пр. Эти признаки указывают на то, что в патологический процесс вовлечена уже и вегетативная часть нервной системы.

Лечение

В лечении нейропатической боли применяются самые разные препараты. Большинство из этих препаратов изначально нацелены на лечение других состояний и заболеваний, однако позже была доказана их эффективность в лечении нейропатической боли. Например, трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин) могут назначать для контроля нейропатической боли в течение многих лет. Для некоторых пациентов они оказались очень эффективными. Кроме того, врач может прописать пациенту и другие виды антидепрессантов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как пароксетин и циталопрам, и некоторые другие антидепрессанты (венлафаксин, бупропион) также нередко используются при лечении пациентов с нейропатической болью.

Другим распространенным способом лечения нейропатической боли является прием противосудорожных препаратов (карбамазепин, фенитоин, габапентин, ламотригин и другие). В наиболее тяжелых случаях, когда боль не поддается лечению препаратами первого ряда, зачастую используются препараты для лечения сердечных аритмий. К сожалению, такие препараты могут давать сильные побочные эффекты, поэтому необходим постоянный мониторинг состояния пациентов. Некоторым пациентам, в большей или меньшей степени, помогают препараты, которые непосредственно прикладываются к коже. Чаще всего для таких целях используются лидокаин (повязки или гели) и капсаицин. До сих пор ведутся споры по поводу использования наркотических препаратов в лечении хронической нейропатической боли. На данный момент, на этот счет не существует никаких специальных рекомендаций.

Возможность излечения от нейропатической боли зависит от вызвавшей ее причины. Если причина носит обратимый характер, периферические нервы могут восстановиться и боль уменьшится. Тем не менее, ослабление боли в таких случаях может наступить через несколько месяцев или даже лет.

Лечение пациентов с нейропатической болью с межпозвонковыми грыжами и протрузиями дисков, а также с узким позвоночным каналом должно быть комплексным и включать в себя, как патогенетические методы лечения (вытяжение позвоночника, специальную гимнастику), так и гирудотерапию, которая хорошо лечит нейропатическую боль. Применение медикаментозных средств у наших пациентов малоэффективно и приводит к ятрогенным заболеваниям. Применение при грыжах диска антидепрессантов и противосудорожных препаратов мы считаем необоснованным, неэффективным и вредным для пациента. На фоне данного лечения грыжи диска продолжают расти, так как не применяются патогенетические методы, устраняющие причину заболевания, что в конечном итоге приводит к инвалидизации пациента.

Причины и факторы-провокаторы

Нейропатическая боль может возникнуть в результате таких причин:

1. Сахарный диабет: повышенный уровень сахара в крови, присущий при данном заболевании, влияет на состояние нервной системы. Такое поражение нервов у диабетиков носит название диабетическая полиневропатия. Боль в этом случае, не слишком сильная, локализуется в области стоп. Если человеку с данной патологией придётся долго находиться на ногах, боль может усиливаться, особенно во время ночного сна, сильно мешая отдыху.
2. Герпесная инфекция: при опоясывающем герпесе возникает характерная сыпь и после её исчезновения может проявиться боль. Наиболее подвержены данной патологии люди старше 50 лет из-за уже достаточно небезупречной нервной системы. Ощущения боли локализуются в местах высыпаний. Неприятные ощущения может вызвать даже прикосновение одежды.
3. Травмы спинного мозга. Все важнейшие нервные окончания проходят по спинному мозгу, поэтому после полученной травмы могут проявляться сдавливающие, колющие, стреляющие боли в туловище, а также в нижних и верхних конечностях.
4. Постинсультная боль. Инсульт – это травма для всей нервной системы, поэтому он провоцирует возникновение невропатических болей (проявиться они могут даже черед год-полтора после приступа). Больной может ощущать жжение, покалывание в поражённой стороне, а также чувство холода.
5. Опоясывающий лишай.
6. Оперативное вмешательство: в результате него на определённом участке были задеты нервные окончания, которые теперь работают не так как ранее, поэтому пациент может ощущать жжение, покалывание, «мурашки».
7. СПИД.
8. Проблемы со спиной: смещение либо повреждения позвонков могут привести к травме нервов, что, в свою очередь, может привести к нейропатической боли.
9. Рассеянный склероз.
10. Ампутация: приводит к появлению так называемой «фантомной» боли (конечности у человека уже нет, а мозг даёт сигналы о том, что она болит).
11. Химическое, радиационное воздействие.
12. Невралгия тройничного нерва приводит к развитию данного вида боли, которая проявляется при прикосновении к коже, при жевании, глотании.

Характерный клинический паттерн симптомов

Поиск характерного клинического паттерна симптомов сформулирован в алгоритме, который называется «Три «С» в диагностике нейропатической боли». Он включает в себя три действия.

Слушать — первый шаг. Необходимо быть внимательными к словам, с помощью которых больной описывает боль. Это вербальные дескрипторы, которые характерны для нейропатическои боли. Такая совокупность характеристик, как «стреляющие», «прострел», «покалывающие», «иголки», «жгучие», «жжение», «онемение», часто указывает врачу на нейропатическую боль.

Смотреть — второй шаг. Неврологический осмотр включает исследавание чувствительности и анализ сенсорных феноменов в зоне боли. При поражении соматосенсорной зоны наблюдаются сенсорные расстройства, которые делятся на негативные симптомы (или симптомы выпадения — спонтанная боль, дизестезии, парестезии, аллодиния, гипералгезия) и позитивные симптомы (симптомы раздражения — гипестезия, анестезия, гипалгезия, аналгезия). Для нейропатической боли характерно сочетание симптомов из обеих групп. Комбинация этих сенсорных феноменов является признаком нейропатической боли.
Важен для диагностики еще один характерный сенсорный признак нейропатической боли — это аллодиния, которая проявляется как ощущение боли в ответ на неболевой стимул. Она может быть температурная и механическая. Механическая аллодиния делится на статическую (боль в ответ на прикосновение бумагой, ватой, пальцем) и динамическую (боль в ответ на проведение бумагой, ватой, пальцем, кисточкой).

Соотнести — третий шаг. На этом этапе необходимо определить, являются ли выявленные нарушения следствием поражения нервной системы. Вербальные дескрипторы и результаты сенсорного анализа должны соответствовать четкой нейроанатомической зоне — зоне корешка при радикулопатии, зоне конкретного срединного нерва при мононейропатии, зоне периферических нервов при полинейропатии, сегментарный уровень — при постгерпетической невралгии.

Таким образом, анализ совокупности специфических вербальных дескрипторов, результатов неврологического осмотра и достоверность связи между выявленными нарушениями и поражением нервной системы позволяет выделить характерный паттерн для нейропатической боли.

Дополнительным инструментом для диагностики нейропатической боли являются опросники DN4, Pain Detect, LANSS, которые играют вспомогательную роль в анализе клинической картины болевого синдрома.

Такой технически сложный метод анализа сенсорных феноменов, как количественное сенсорное тестирование, также рекомендуется для диагностики характерных нейропатических паттернов. При количественном сенсорном тестировании возможна оценка болевой, температурной, тактильной и вибрационной чувствительности.

История поражения или заболевания периферической или центральной соматосенсорной нервной системы

Для диагностики пациента с нейропатической болью необходимо проанализировать его историю болезни для выявления нозологии, которые наиболее часто сопровождаются болевым синдромом нейропатического характера. Такие заболевания или патологические состояния, как сахарный диабет, опоясывающий герпес, травма нерва, корешка, сплетения, инсульт, спинальная травма, рассеянный склероз, онкопатология, наиболее часто имеют в своей клинической картине нейропатическую боль.

Синдромы, при которых бывают нейропатические боли у наблюдавшихся

Врач объясняет пациенту, что при наличии таких болей, нет возможности снять их анальгетиками. Нужно лечить основное заболевание, вызвавшее поражение нервов.

• Постгерпетическая невралгия. У пожилых людей появляются болезные высыпания в области грудной клетки – опоясывающий герпес. После проведенного лечения высыпания проходят, а болевые ощущения остаются на длительное время.
• Диабетическая полинейропатия. В результате сахарного диабета происходит прогрессирующая гибель нервных волокон. У больного отсутствует чувствительность. Это самое частое осложнение при диабетической болезни, приводящее к летальному исходу.
• Фантомные боли. После ампутации конечности больной часто чувствует боль той части конечности, которой уже нет.
• Нейропатические боли развиваются после травм спинного мозга.
• Рассеянный склероз, церебральный инсульт, онкозаболевания и ущемление грыжи межпозвоночного диска так же являются причиной нейропатических болей.

Виды и классификация нейропатической боли у взрослых и детей

• В пальцах рук и ног пациент замечает покалывание или жжение, или несильные, но постоянные боли. Такие боли снимаются анальгетиками. Боли затихают, или уменьшается их интенсивность, но затем появляются вновь. Пациент замечает усиление болей в покое, во время сна.
• Вторая разновидность нейропатической боли – острые, непродолжительные боли. Они появляются в пальцах, стопах, голенях, а через 1-2 секунды появляются в другом месте.
• Стягивающая и сдавливающая боль в стопах и голенях трудно поддаётся лечению. К ней часто присоединяются другие виды боли, поэтому состояние больного резко ухудшается.
• Больной ощущает чувство холода, даже обморожения в конечностях.
• Повышенная чувствительность к прикосновениям. Лёгкое прикосновение к любому участку кожи вызывает у человека боль. При этом виде болей пациент носит лёгкие перчатки даже летом. А на ночь надевает носки, чтобы одеялом не задеть стопы, иначе от боли будет нарушен сон.

Терапия

Лечение нейропатической боли представляет собой довольно сложную задачу. Как уже упоминалось, не всегда удается точно определить причины происхождения боли. В таком случае как минимум назначается лечение, позволяющее облегчить состояние пациента, уменьшить его страдания. Если установлена связь между заболеванием, травмой и нейропатическими болями, обязательно назначается и терапия основного заболевания.

Хорошим результатом считается даже устойчивое облегчение болей, т.к. интенсивная и длительная боль сама по себе становится дополнительным фактором ухудшения самочувствия и здоровья, снижения трудоспособности.

Симптомы

Основным симптомом нейропатической боли является периодическое чувство жжения, онемения или покалывания, а также болевой синдром. Локализация таких ощущений зависит от причин возникновения. Кроме поверхностного чувства, боль может проникать глубже и иметь постоянный характер.

Среди симптомов, которые сопровождаются вышеуказанными неприятными чувствами, наблюдаются:

• нарушение сна из-за повышенной чувствительности и кратковременных болевых ощущений;
• постоянная тревога, которая может перерасти в депрессию;
• снижение качества жизни, на которую непосредственно влияют дискомфортные чувства.

Виды боли

По своему проявлению нейропатическая боль бывает острой и хронической:

• острая фаза характеризуется кратковременными колющими ощущениями, которые периодически возникают в виде приступов;
• хроническая боль присутствует постоянно, проявляется легкими покалываниями и незначительным жжением в определенной зоне. Такой синдром изматывает человека и приводит к нарушению функции сна.

По характеру болевые ощущения делятся на несколько видов:

1. Умеренные. В этом случае проявляется чувство жжения и покалывания в определенной зоне. Наиболее часто такой симптом возникает в области конечностей. В силу его постоянства у человека наблюдается сильный психологический дискомфорт.

2. Давящие. Как правило, такая боль возникает в ногах. Обычно она ярко выражена в ступнях и голенях, что затрудняет ходьбу и приводит к возникновению сложностей в обычной жизни.

3. Кратковременные. Такие боли удерживаются в течение нескольких секунд в определенной зоне, после чего перемещаются на другой участок тела. Объясняется возникновение такого болевого синдрома спазматическими явлениями в нервной системе.

Кроме этого, выделяют чрезмерную чувствительность кожных покровов. В этом случае боль возникает при воздействии различных температурных и механических факторов. Болевой синдром может возникнуть при контакте кожи с любым раздражителем. На фоне этого пациенты, к примеру, стремятся носить одну и ту же одежду и спать в определенной позе.

О чём это говорит

Нейропатические боли часто сопровождают многие заболевания:

• Герпес (опоясывающий лишай). Как правило, возникает чувствительность кожи и сильные боли вокруг туловища.
• Сахарный диабет. Появляется жжение в ступнях и в пальцах ног. Часто симптом проявляется по ночам.
• Инсульт. Могут возникать покалывание, жжение или ощущение сильного холода в поражённой стороне тела.
• Травмы спинного мозга. Могут развиться стреляющие, сдавливающие или колющие боли в туловище и конечностях.
• Невралгия тройничного нерва. Сильная боль в лице при жевании, речи. Чаще возникает у пожилых.
• Болезни позвоночника. Могут быть довольно сильные ощущения в руках и ногах.

А также рассеянный склероз, СПИД, химические или радиационные воздействия и некоторые другие заболевания.

Фантомные боли, возникающие после ампутации – тоже из числа нейропатии.

Как диагностировать нейропатическую боль

К нейропатической боли относятся болевые синдромы, часть из которых связана с поражением периферической нервной системы (периферических сенсорных волокон), а часть — с поражением ЦНС.

К поражениям периферической нервной системы относятся полинейропатия, постгерпетическая невралгия, тригеминальная невралгия, фантомные боли, комплексный регионарный болевой синдром, мононейропатии, плексопатии.

Такие заболевания центральной нервной системы, как рассеянный склероз, постинсультная боль, травма спинного мозга, миелопатии и сирингомиелия, также могут сопровождаться нейропатической болью.

По результатам статистических исследований известно, что хроническая боль это очень распространенное патологическое состояние, которым страдают от 30 до 40 % всего населения. В некоторых странах эти цифры еще выше.

Нейропатическая боль варьирует по частоте встречаемости в среднем от 5 до 18 % в популяции. Это очень большое число пациентов со сложным для терапии болевым синдромом, который необходимо правильно диагностировать, так как он требует особого подхода к лечению.

Существенной характеристикой нейропатической боли является ее длительность. Как правило, это хронические состояния, которые длятся несколько месяцев или лет и являются чрезвычайно трудными для терапии. Более 67 % пациентов страдают от нейропатической боли больше года.

Длительность боли — это клинический маркер, на который может ориентироваться врач в постановке корректного диагноза.

Причины

Нейропатическая боль центрального генеза наблюдается при повреждениях спинного мозга, рассеянном склерозе, иногда при инсультах. Кроме диабета, самыми частыми причинами болей при периферической нейропатии являются герпесвирусная инфекция, ВИЧ-ассоциированная нейропатия, недостаток некоторых питательных веществ, действие токсинов, паранеопластический синдром, расстройства иммунной системы, травмы нервных стволов. Периферическая полинейропатия — самый частый симптом при болезни Фабри. Нейропатическая боль часто встречается при онкологических заболеваниях; она вызывается прямым воздействием опухоли на периферические нервы (например, путём сдавления) или как побочный эффект химиотерапии, лучевой терапии или хирургического вмешательства.

Диагностика

Постановка точного диагноза и определение формы головной боли только при осмотре пациента может быть затруднительной даже для специалиста. Во многих случаях для уточнения причин и механизмов развития головной боли требуется длительное наблюдение за пациентом, использование различных методов аппаратных обследований:

• МРТ и КТ головного мозга;
• ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов;
• исследование глазного дна;
• электроэнцефалография;
• анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости.

Б. При жалобах на головную боль необходимо тщательное неврологическое и общее обследование. Иногда оно позволяет установить этиологию головной боли (см. табл. 2-2), хотя чаще лишь позволяет убедиться (как врачу, так и больному) в отсутствии опасного заболевания.

1. Имеется неврологическая симптоматика

а. В анамнезе имеются указания на возможное неврологическое заболевание (например, эпилепсию или опухоль мозга).

б. Изменился характер боли, она стала более тяжелой или устойчивой к лечению.

в. Имеются атипичные проявления (например, невралгия тройничного нерва у больного моложе 30 лет).

Синдромы, при которых бывают нейропатические боли у наблюдавшихся

• Постгерпетическая невралгия. У пожилых людей появляются болезные высыпания в области грудной клетки – опоясывающий герпес. После проведенного лечения высыпания проходят, а болевые ощущения остаются на длительное время.
• Диабетическая полинейропатия. В результате сахарного диабета происходит прогрессирующая гибель нервных волокон. У больного отсутствует чувствительность. Это самое частое осложнение при диабетической болезни, приводящее к летальному исходу.
• Фантомные боли. После ампутации конечности больной часто чувствует боль той части конечности, которой уже нет.
• Нейропатические боли развиваются после травм спинного мозга.
• Рассеянный склероз, церебральный инсульт, онкозаболевания и ущемление грыжи межпозвоночного диска так же являются причиной нейропатических болей.

Что это такое?

боль Обычная – это реакция организма на какое-то механическое, физическое или другое воздействие. Например, человека когда ударят, он это непременно почувствует, будет ему больно. Неприятные ощущения возникают из-за что, того нервные окончания, разбросанные по всему реагируют, телу на агрессивное воздействие и передают сигналы в нервы. Но мозг по каким-то причинам могут работать поражений (из-за неправильно или воспалений). И в этом случае возникать может нейропатическая боль, которая бывает внезапной как и возникающей без видимых причин, обусловленной и так незначительными влияниями (даже прикосновениями).

неприятные, бы Казалось ощущения для всех одинаково проявления. Но неприятны их могут существенно отличаться. Ниже основные приведём формы и варианты:

• Постоянные неприятные ощущения болевые, покалывания, жжение. Они наиболее локализуются часто в зоне рук и ног, особенно в пальцев районе. Такая боль может быть слишком и не несильной беспокоить человека (некоторые к этому вполне и привыкают нормально живут), но иногда проявления явные довольно и длительные, что мешает жить жизнью нормальной, тревожит и раздражает.
• Нейропатическая сдавливающая стягивающая или боль. Она нередко локализуется в именно, а ногах в стопах и в голенях, хотя вполне поражать может и другие части тела. Подобные могут ощущения мешать ходить, двигаться и выполнять свои обычные задачи. Кроме того, данный нередко симптом сопровождается другими не менее раздражающими Такое. болями проявление бывает довольно сложно Кратковременные.
• устранить и острые боли. Они могут пальцах в ощущаться, ногах и руках. Например, боль ощущаться может в пальце руки всего несколько затем, секунд она внезапно переходит на другую тела часть. Вероятно, это происходит от спазма окончаний нервных и последующей передачи сигнала в мозг.
• чувствительность Повышенная к воздействиям на кожу и прикосновениям. При форме такой больной может испытывать крайне ощущения неприятные после любого прикосновения. Некоторых буквально людей передёргивает. Больные стараются одевать неощутимую и мягкую на теле одежду и даже спят, одеяло в завернувшись и практически в одной позе, так при как смене положения могут проснуться.
• холодная «Нейропатическая» боль. Человек может испытывать холода чувство. Особенно часто такая форма конечности затрагивает, а ещё чаще пальцы. Больному казаться может, что он отморозил руку или Иногда. ногу возникает онемение. Всё это неприятно крайне.