Гангрена фурнье. симптомы, диагностика, лечение

Симптомы

Продромальный период при гангрене Фурнье составляет от 2 до 9 дней. Сначала появляются симптомы общей интоксикации:

• повышение температуры тела;
• ознобы;
• головные и мышечные боли;
• снижение аппетита.

Краснеет и отекает мошонка, появляется интенсивная боль в области промежности.

Отек мошонки стремительно нарастает. При пальпации можно услышать характерный для гангрены звук – крепитацию. Ишемия тканей приводит к появлению на коже очагов черно-багрового цвета, быстро увеличивающихся и сливающихся между собой. В дальнейшем некротические ткани отторгаются.

Если больному не будет оказана срочная медицинская помощь, то гангренозный процесс распространится на бедра, половой член, нижние отделы передней брюшной стенки.

Кредо Фурнье

Ф. Фурнье был гордым человеком, о котором говорили, что в нём глубоко засела обида, и его уязвляла любая критика в свой адрес. Он всегда считал себя защитником маленького человека, коллекционера со скромными средствами, который не может позволить себе приобретать почтовые марки по высоким ценам, запрашиваемым торговцами за большие филателистические раритеты. Фурнье с готовностью помогал таким коллекционерам заполнить пустые места в их альбомах с напечатанными марками, предлагая им умело изготовленные копии за малую часть цены подлинной почтовой марки. Он всегда указывал, что изготавливает копии только почтовых марок уже несуществующих государств или марок, уже вышедших из почтового обращения. Однако при этом игнорировалась возможность последующей выдачи его продукции за подлинные марки.

В соответствии со своими принципами и несколько лицемерно Фурнье резко осуждал допечатку почтовых марок и распродажу остатков марок государством, считая это обманом коллекционеров, уничтожающим ценность исходных марок. Он утверждал, что «„Le Fac-Simile“ является единственным филателистическим журналом, разоблачающим спекулянтов и их деяния».

Нет никаких доказательств того, что сам Фурнье выдавал какие-либо из изготовленных им копий за оригиналы, но он всегда сопротивлялся попыткам обозначить свою продукцию как факсимиле (копии) с помощью надпечатки, нанесения отметок на обратной стороне или каким-либо иным способом. Неизвестно, был ли Фурнье просто наивным в части такого возможного использования его работ или просто предпочитал не замечать столь очевидных возможностей для мошенничества.

Фурнье никогда не был обвинён в совершении уголовного преступления.

Биография

Ж. А. Фурнье родился 12 марта года в Париже.

В году окончил Парижский университет, после чего с года работал в качестве интерна в Hôpital du Midi под руководством Ф. Рикора. В году защищает докторскую диссертацию, в которой исследовал сифилитическую инфекцию и контагиозность твёрдого шанкра. С года Ж. А. Фурнье работает в медицинском госпитале и занимается педагогической деятельностью. В том же году Фурнье становится профессором медицинского факультета Парижского университета. С по годы Ж. А. Фурнье заведует женским венерологическим отделением в Парижском госпитале.

В году Фурнье впервые стал читать отдельный специальный курс сифилидологии, а в году создал отдельную кафедру Кожных и сифилитических болезней. Хотя Фурнье занимался в основном сифилисом, он был сторонником совместного преподавания кожных болезней и сифилиса и противился созданию отдельной кафедры сифилидологии, которую в году было предложено открыть на базе Hôpital du Midi. В году Ж. А. Фурнье возглавил самостоятельную клинику кожных и венерических болезней. В том же году становится членом Парижской медицинской академии.

С по годы Ж. А. Фурнье возглавляет Больницу им. Св. Людовика. В году основал Французское общество санитарной и моральной профилактики. В году Ж. А. Фурнье уходит в отставку и до самой смерти занимается частной практикой, читает лекции, занимается общественной деятельностью в сфере борьбы с венерическими болезнями, публикует многотомное руководство по сифилидологии «Руководство к патологии и терапии сифилиса», в котором обобщает свой огромный клинический и научный опыт.

23 декабря года Ж. А. Фурнье скончался.

Анатомические особенности мошонки, способствующие возникновению болезни Фурнье

Мошонка – нежное создание. Ее анатомо-физиологические особенности, которые способствуют возникновению болезни Фурнье, следующие:

• эпидермис, которого природа наделила защитными способностями, тоньше, нежели в других местах кожного покрова, слабее и не так уверенно регенерирует, как эпидермис кожи в других участках;
• эпителиальный слой более рыхлый, если рассмотреть его под микроскопом, то отмечается некая «вспушенность» – это облегчает микроорганизмам внедрение в более глубокие ткани мошонки;
• в толще кожи имеется больше потовых и сальных желез, чем в каких-либо других участках человеческого организма – а в них любят накапливаться и жить микроорганизмы; также скоплению инфекции способствует наличие в этом месте волосяных фолликулов, где тоже могут «проживать» потенциальные микробные возбудители. Такая концентрация «жилья» для инфекции делает мошонку более уязвимой к инфекционному поражению;
• подкожная жировая клетчатка мошонки развита слабо, ее жировая ткань тоже рыхлая, что способствует быстрейшему проникновению возбудителей в более глубоко расположенные ткани.

Лечение

Лечение заболевания основывается на назначении корректной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, а также, при необходимости, проведении хирургического вмешательства в экстренном порядке. В дальнейшем пациенту может понадобиться ряд операций направленных на реконструкцию формы наружных половых органов.

Антибиотикотерапия основана на использовании лекарственных средств, обладающих высокой антианаэробной активностью. До получения результатов посева назначают амоксициллин, тикарциллин, карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения, метронидазол. Длительность лечения и выбор дозы препарата в каждом конкретном случае происходит индивидуально.

Симптомы гангрены Фурнье

Продромальный период характеризуется повышением температуры тела, слабостью. Местные проявления отсутствуют. Длительность периода вариативна и составляет от 2 до 7 суток. На стадии инфильтрации появляются гиперемия (иногда на ее фоне выделяется более красное пятно), отек, боль. По мере прогрессирования клинические проявления становятся ярче, может определяться крепитация при сжатии мягких тканей, обусловленная скоплением газов.

В стадии абсцедирования самочувствие пациента ухудшается, присоединяются симптомы интоксикации. Степень выраженности общих симптомов индивидуальна и зависит от объема вовлеченных тканей. Слабость, потеря аппетита, температура до 39-40°С с ознобом, мышечные боли, ночной проливной пот присутствуют практически у всех пациентов. В ряде наблюдений отмечают изъязвления и волдыри на головке пениса и коже мошонки, которые сменяются некротизацией тканей. Из них может сочиться гнойное отделяемое с неприятным запахом.

Мочеиспускание происходит ослабленной струей с резями. У некоторых пациентов на фоне боли и отека кожный покров гиперемирован без других внешних проявлений, а основной процесс протекает в более глубоких слоях. Если в анамнезе была проникающая травма мошонки, края раны разведены, выделяется гной. Через несколько часов кожа приобретает фиолетовый оттенок, а затем и черный, болевой синдром уменьшается из-за гибели нервных окончаний, что может быть ложно истолковано как улучшение.

Роль инфекции в этиологии заболевания

Есть два мнения про роль инфекции в развитии болезни Фурнье:

• согласно первого мнения, инфекционный агент – причина нагноения в мошонке;
• принципиально иное мнение – болезнь Фурнье возникает без влияния микробных возбудителей – они присоединяются уже позже, когда наступили патологические изменения в тканях мошонки, и усугубляют течение болезни, но никак не выступают ее первопричиной.

В измененных тканях мошонки у пациента с болезнью Фурнье определяли наличие как анаэробной (живущей без присутствия кислорода), так и аэробной (требующей для своего развития кислорода) инфекции. В большинстве случае при болезни Фурнье были обнаружены:

• золотистый стафилококк;
• гемолитический стафилококк;
• кишечная палочка;
• фекальный энтерококк.

Реже были выделены фузобактерии и спирохеты. В ряде случаев обнаруживают ассоциации (устойчивые комплексы) представителей и аэробной, и анаэробной инфекции. Такие «содружества» особенно опасны: аэробы употребляют в тканях мошонки кислород, способствуя этим самым процветанию кислородоненавидящих анаэробов – такой синергизм приводит к особенно быстрому нагноению и омертвению тканей мошонки.

Также имеются мнения по поводу внедрения инфекционного агента в ткани при болезни Фурнье:

• ее провоцирует эндогенная инфекция – та, которая жила в тканях мошонки (и не только) в полу-спящем состоянии, никак не проявляясь, но в какой-то момент активизировалась. Гипотеза об эндогенной инфекции при данном заболевании не лишена смысла, так как облегчает понимание, почему нагноение мошонки с последующим гангренозным процессом возникло «на ровном месте», без каких-либо видимых причин, и развилось стремительно;
• ее причиняет экзогенная инфекция – та, что проникает из внешней среды.

Экзогенная инфекция может попадать в ткани мошонки:

• через повреждения кожных покровов мошонки и полового члена;
• из урогенитального тракта или параректальной области (тканей, расположенных вокруг прямой кишки) при их инфекционном поражении.

Профилактика Газовой гангрены:

При подозрении на развитие газовой гангрены необходимо сочетание активного хирургического лечения с энергичными общими мероприятиями. Необходимо провести широкое вскрытие всех подозрительных участков, иссечь все нежизнеспособные ткани. Широкими параллельными (ломпастными) разрезами следует рассечь фасции и мягкие ткани на всю глубину. Правильное дренирование должно обеспечить отток отделяемого из раны. Следует особо подчеркнуть, что раны должны оставаться открытыми. Необходимо введение в дно и края ран антибиотиков широкого спектра действия. При подтверждении диагноза и распространении гангрены необходима немедленная ампутация или экзартикуляция конечности. Рану после ампутации зашивать нельзя. В качестве дополнения к операции, но не вместо неё, показана гипербарическая оксигенация. Для этой цели больного помещают в камеру с повышенным давлением (до 3 атмосфер), в первые сутки не менее 3 раз по 2 — 2 1/2 ч. В последующие дни сеансы могут проводиться 1 раз в день.
Кроме того, сразу после выявления гангрены, необходима интенсивная инфузионная терапия с введением альбумина, плазмы, растворов электролитов и белков. Больным анемией проводится переливание свежеприготовленной одногруппной цельной крови или эритроцитарной массы. Одновременно внутривенно или внутриартериально начинают вводить высокие дозы антибиотиков.
Противогангренозные сыворотки (при выявлении возбудителя — моновалентные, а при не установленном — поливалентные) вводят внутривенно в дозе 150000 АЕ. Сыворотку растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия и нагревают до 36 — 370С.
Больные с газовой гангреной должны быть изолированы. У них должен быть организован отдельный сестринский пост. Всё бельё, инструменты должны быть специально обработаны

Важно помнить, что вегетативные формы бактерий погибают при кипячении, а их споры сохраняют свою жизнедеятельность и погибают только при дробном (повторном) кипячении. Лучше, если инструменты будут подвергнуты воздушной стерилизации (в сухожаровом шкафу) при t 1500С, либо стерилизации в паровом стерилизаторе под давлением 2 — 2 1/2 атмосферы

Медицинские работники, ухаживающие за больными, должны соблюдать личную гигиену. Перевязки, обработка полости рта, кожных покровов должны производиться в резиновых перчатках, которые должны регулярно дезинфицироваться (хлорамин, карболовая кислота, лизол и т. д.) после каждой перевязки. Весь перевязочный материал нужно сразу после перевязки сжигать.

Профилактика и восстановление половых органов

Для того, чтобы никогда не столкнуться с развитием гангренозного поражения мошонки, мужчина должен соблюдать простые профилактические правила, заключающиеся в следующих действиях:

• регулярно принимать теплый душ и ежедневно менять нижнее белье;
• своевременно лечить инфекции мочеполовых органов и не допускать их перехода в хроническую форму течения;
• обрабатывать антисептиками любые раны и механические травмы, возникающие на половых органах;
• после достижения возраста в 45 лет не реже, чем 1 раз в полгода проходить профилактический осмотр у врача уролога или хирурга, чтобы своевременно определить склонность пациента к развитию недуга.

При малейших подозрениях на появление симптомов гангрены Фурнье, следует незамедлительно обращаться в хирургическое отделение поликлиники, дабы минимизировать негативные последствия болезни. Восстановление половых органов после оперативного вмешательства возможно, но состоит из проведения ряда пластических операций, сложность и количество которых зависит от того, насколько были повреждены некрозом ткани гениталий.

Рекомендуем прочитать

Как у женщин проявляется баланопостит

Домашнее лечение вагинита с помощью народных рецептов

Как проявляется вагинит у девочек

Как и чем мужчинам избавится от уретрита

тип

Гангрена Фурнье — это форма некротического фасциита, которая локализуется преимущественно в области промежности; то есть пространство между половой и анальной областями.

Наиболее поражена фасция промежности или фасция Коллес; однако, это может распространиться на фасцию Dartos мошонки или брюшную фасцию Scarpa..

Клиническая форма, хотя она может начинаться в определенной точке, может быть расширена путем непрерывности на смежные области. Распространение инфекции обусловлено ее агрессивностью. По месту происхождения можно выделить три типа гангрены:

— Перинеальная область или область.

— Урогенитальный регион.

— Перианальный или аноректальный.

Профилактика

Профилактика Фурнье гангрены заключается в соблюдении личной гигиены, предупреждении и своевременном лечении потертостей и опрелостей, а также в тщательной хирургической обработке ран мошонки и промежности.

См. также Анаэробная инфекция.

Библиогр.: Баркаев В. В. Одномоментная пластика кожи мошонки и полового члена при болезни Фурнье, Урология, № 1, с. 57, 1964; Бернгард Я. и Копылов Ю. Н. Газовая гангрена мошонки, Вестн. хир., т. 127, № 8, с. 73, 1981; Berutti A., Gаrron A. et Aubert М. Une nouvelle observation de necrose cutanee des organes genitaux externes masculine (Maladie de Fournier), Ann. Urol., t. 10, p. 237, 1976; Fournier J. A. Gangrene foudroyante de la verge, Med. prat., t. 4, p. 589, 1883; Jones R. B. a. o. Fournier’s syndrome, necrotizing subcutaneous infection of the male genitalia, J. Urol. (Baltimore), v. 122, p. 279, 1979; L e Guyader A. e. a. A propos de 90 cas de gangrene des organes genitaux externes observes a Abidjan en 10 ans, Chirurgie (Paris), t. 106, p. 583, 1980; Me Donald D. F., Hulet W. H. a. Cowan J. W. Scrotal gangrene treated with oxygen under high pressure, J. Urol. (Baltimore), v. 113, p. 364, 1975.

Виды и места локализации флегмоны

С учетом классификации флегмоны по анатомической локализации можно особо выделить такие виды патологии:

1. Серозная – начальная форма флегмонозного воспаления. Для нее характерно образование воспалительного экссудата, а также интенсивное привлечение лейкоцитов в патологический очаг. На этой стадии появляется пальпируемый инфильтрат, так как клетчатка пропитана мутной студенистой жидкостью. Нет четко выраженной границы между здоровыми и воспаленными тканями. При отсутствии вовремя назначенного лечения наблюдается быстрый переход в гнойную или гнилостную форму. Развитие той или иной формы связано с причинными микроорганизмами, которые попали во входные ворота
2. Гнилостная – вызывается анаэробными микроорганизмами, которые выделяют определенные неприятные запахи в процессе своей жизнедеятельности. Пораженные ткани имеют коричневый или зеленый цвет, распадаются в виде студенистой массы и издают зловонный запах. Это создает условия для быстрого проникновения токсических веществ в системный кровоток с развитием тяжелейшей интоксикации, приводящей к недостаточности многих органов.
3. Гнойная – патогенные микроорганизмы и выделяющиеся из фагоцитов ферменты приводят к перевариванию тканей и их некрозу, а также гнойному секрету. Последний представляет собой погибшие лейкоциты и бактерии, поэтому имеет желтовато-зеленый цвет. Клинически этой форме соответствует появление полостей, эрозий и язв, которые покрыты гнойным налетом. При резком снижении иммунных сил человека флегмонозный процесс распространяется на мышцы и кости с последующим их разрушением. Основной диагностический признак на этой стадии – отсутствие кровоточивости мышц при легком поскабливании.
4. Анаэробная. В этом случае по морфологической характеристике процесс носит серозный характер, однако из мест некроза выделяются газовые пузырьки. Из-за их наличия в тканях появляется характерный признак – легкая крепитация. Гиперемия кожи выражена незначительно, а мышцы имеют «вареный» вид.
5. Некротическая. Для нее характерно появление омертвевших участков, которые четко отграничиваются от здоровых тканей. Граница между ними – это лейкоцитарный вал, из которого в последующем формируется грануляционный барьер, при этом некротизированные участки могут расплавляться или отторгаться. Такое отграничение приводит к формированию абсцессов, склонных к самостоятельному вскрытию.

Область возникновения флегмоны может быть различна. Однако, как показывает практика, наиболее часто этой разновидности гнойного поражения жировой клетчатки (флегмоны) подвержены следующие части тела:

• грудь;
• бедра;
• ягодицы;
• спина (особенно ее нижняя часть);
• иногда — лицо и область шеи.

Так же в зависимости от места локализации флегмона подразделяется на следующие разновидности:

1. Подфасциальная.
2. Подкожная, которая прогрессирует непосредственно в слое подкожной жировой клетчатки.
3. Межмышечную, которая обычно сопровождается текущими или прогрессирующими воспалительными процессами в мышечном слое.
4. Околопочечная, сопровождающаяся либо вызванная заболеваниями почек — именно так проникает в данную область болезнетворная микрофлора.
5. Забрюшинная (флегмона забрюшинного пространства), выявляющаяся путем проведения общего обследования брюшной полости при частых жалобах больного на болезненность в области живота.
6. Околопрямокишечная, расположенная около прямой кишки и происхождение ее обусловлено проникновением болезнетворных микроорганизмов через стенки прямой кишки. Наиболее распространенной причиной флегмоны в этом случае становятся длительно текущие запоры и нестабильность работы кишечника.

Поскольку основной причиной появления флегмоны следует считать проникновение болезнетворных микроорганизмов в ткани жировой клетчатки разрывы и трещины кожи, этим местам при любых механических повреждениях требует уделять особое внимание

Описание

 Гангрена Фурнье — это острая инфекция наружных половых органов у мужчин с некротизацией мягких тканей. Первоначальные симптомы включают боль, отек и покраснение половых органов, температурную реакцию, слабость. В течение 2-7 дней клинические проявления усиливаются, цвет кожи меняется на темный, гнойные выделения и плач, боль уменьшается из-за обострения процесса некротизации. Диагноз устанавливается при обследовании, УЗИ и рентгенографии, возбудитель выявляется путем культурологических исследований. Лечение включает в себя детоксикацию, антибактериальную, антишоковую терапию, хирургическое вмешательство.

Гангрена Фурнье

Лечение

Пациенты с гангреной Фурнье подлежат срочной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии хирургического стационара. Назначается антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (карбапенемами, ципрофлоксацином, клиндамицином, цефалоспоринами IV поколения) в сочетании с трихополом. Пациента одновременно готовят к оперативному вмешательству: проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию имеющихся нарушений водно-электролитного баланса, профилактику тромбоэмболических осложнений.

Хирургическое вмешательство при гангрене Фурнье заключается в удалении омертвевших тканей и выполнении широких лампасных разрезов. При данной патологии всегда высока вероятность повторных оперативных вмешательств.

Немаловажное значение в терапии гангрены Фурнье имеют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови) и гипербарическая оксигенация (ГБО). После очищения раны и улучшения общего состояния проводят реконструктивные операции (стебельчатую, мышечную пластику, расщепленную аутодермопластику, кожную пластику местными тканями)

После очищения раны и улучшения общего состояния проводят реконструктивные операции (стебельчатую, мышечную пластику, расщепленную аутодермопластику, кожную пластику местными тканями).

Схожие по симптомам расстройства

Симптомы следующих расстройств могут быть похожи на симптомы гангрены Фурнье. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики.

• Эпидидимит — воспаление длинной, плотно свернутой трубки позади каждого яичка (придатка яичка), которая переносит сперматозоиды из яичка в семенный проток. У больных людей обычно наблюдается болезненный отек одного придатка семенника и связанного с ним яичка. В некоторых случаях второе яичко также может быть болезненным. Кроме того, у пораженных людей наблюдаются лихорадка, болезненные отеки и покраснение (эритема) мошонки и/или воспаление трубки, из которой моча выводится из мочевого пузыря (уретрит). Есть две основные формы эпидидимита — форма, передающаяся половым путем, и неспецифическая бактериальная форма.
• Газовая гангрена — тяжелая форма некроза тканей, обычно вызываемой бактериями, которым не нужен кислород (анаэробные бактерии), например Clostridium perfringens (Клостридия перфрингенс). Заболевание может быть результатом инфекций, вызванных бактериями Стрептококками группы A и Золотистым стафилококком и Vibrio vulnificus (Вибрио вульнификус). Бактерии Клостридии в среде с низкой концентрацией кислорода продуцируют токсины, вызывающие гибель тканей и связанные с ними симптомы. Газовая гангрена встречается редко, в Соединенных Штатах ежегодно происходит 1 000-3 000 случаев. По России статистики нет.
• Гидроцеле (водянка яичка) представляет собой заполненный жидкостью мешок вдоль семенного канатика в мошонке. Гидроцеле распространены у новорожденных детей. Они могут быть односторонними или двусторонними и приводить к нарушению тракта, через который яичко спускается из брюшной полости в мошонку, чтобы закрыться. Перитонеальная жидкость стекает через открытый тракт из брюшной полости в мошонку, где попадает в ловушку, вызывая расширение мошонки. Гидроцеле также может быть вызвано воспалением или травмой яичка или придатка яичка или закупоркой жидкости или крови внутри семенного канатика. Частота этого типа гидроцеле выше у пожилых мужчин.
• Орхит — воспаление одного или обоих яичек, часто вызванное инфекцией. Орхит может быть вызван многочисленными бактериальными и вирусными организмами. Орхит обычно является следствием эпидидимита (см. выше). Наиболее распространенной вирусной причиной орхита является эпидемический паротит. Приблизительно у 30% пациентов, у которых есть эпидемический паротит, развивается орхит в течение болезни. Это наиболее часто встречается у постпубертатных мальчиков (редко до 10 лет). Обычно орхит проявляется через 4-6 дней после появления эпидемического паротита. У трети мальчиков, у которых орхит вызван паротитом, может развиться атрофия яичек (уменьшение яичек).

Изнурительные заболевания, такие как диабет, алкоголизм, ВИЧ-инфекция и недоедание, по-видимому, увеличивают восприимчивость человека к гангрене Фурнье, но не являются связанными расстройствами.