Инструментальные методы обследования гинекологических больных

Осмотр.

При
внешнем осмотре оценивается:

а)
тип конституции: инфантильный,
гиперстенический, астенический,
интерсексуальный, нормостенический

б)
характер оволосения и состояния кожных
покровов: избыточное оволосение,
повышенная сальность, пористость,
фолликулиты, полосы растяжения, их
цвет, количество и расположение

в)
состояние молочных желез: размер,
гипоплазия, гипертрофия, симметричность,
изменения на коже

г)
определение длины и массы тела:
определяется индекс массы тела

д)
состояние внутренних органов: исследуются
посистемно

е)
осмотр живота: пальпаторно, перкуторно
и аускультативно

Различают бели:

• Расшифровка цитологии: интерпретация протокола цитологического обследования при дисплазии шейки матки

  Трубные (опорожняющийся гидросальпинкс)

• Маточные (или корпоральные) (эндометрит,
  полипы, начальная стадия рака эндометрия)

• Шеечные бели (эндоцервицит, эрозированый
  эктропион, эрозия, полипы)

• Влагалищные.

У здоровых женщин видимых выделений из
половых путей не бывает. Процессы
образования и резорбции влагалищного
содержимого слизистой оболочки влагалища
полностью уравновешиваются. Влагалищные
бели появляются при внесении патогенных
микроорганизмов (нарушение гигиены
половых сношений, зияние половой щели
после разрывов промежности и другое),
необоснованных спринцеваниях влагалища,
применении нерациональных противозачаточных
средств.

Большое внимание заслуживают данные о
половой функции. Расстройства половой
функции наблюдаются при многих
гинекологических заболеваниях

Половое
влечение, половое чувство и удовлетворение
характеризуют зрелость сексуальной
функции женщин. Отсутствие этих
показателей сексуальной функции
наблюдается при дисгенезии гонад и
других эндокринных нарушениях, а также
при многих гинекологических заболеваниях.

Боль при половых контактах характерна
при:

• эндометриозе (ретроцервикальном)

• воспалительных заболеваниях

  • • кольпите

    • сальпингоофорите

• гипоплазии половых органов

• вагинизме

Необходимо знать о нарушениях функции
смежных органов: состоянии мочевых
путей и кишечника (наличие уретрита,
цистита, гипотония кишечника,метеоризм
и другие). Эти расстройства также имеют
место при многих гинекологических
заболеваниях.

ДИАГНОСТИКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

– когда и  как началось заболевание, динамика заболевания, лечение, эффект.

— общее состояние, температура;

— особенности телосложения, показатели роста массы тела, особенности  распределения подкожно-жировой клетчатки, состояния кожных  покровов,

степень оволосения по шкале FERRIMAN и GOLLWEY, форма,  степень развития и структура молочных желез;

Для оценки физического развития используются морфограммы, которые строятся на основании антропометрических данных. Параметры роста стоя, окружности грудной клетки выше и ниже молочных желез, поперечный размер таза (d. trochanterica) и сумма 4 основных его размеров (c. externa, d. spinarum, d. cristarum, d.

Осмотр и пальпация МЖпроводится всем женщинам  (на 7- 10 день менструального цикла). Осмотр проводится стоя,  затем с  поднятыми вверх руками (оценка втяжения кожи и асимметрии сосков), затем переместить руки на бедра (для расслабления грудных мышц), сжать руками бедра (для сокращения  больших грудных мышц  и  оценки связи объемного образования с мышцами).

— степень формирования желез;

— размеры;

—  асимметрия молочных желез или видимые образования;

—  изменение цвета кожи;

—  состояние сосков: втяжение или изъязвление, выделения из сосков;

—  втяжение (умбиликация) кожи;

—  симптом «лимонной корки»;

—  расширенная венозная сеть;

— наличие папиллом.

Пальпация молочных желёз.

Пальпацию проводят поверхностную и глубокую стоя и лежа на спине.

— Бимануальная пальпация – двумя руками, одна поддерживает железу снизу, другая пальпирует. Пальпация в положении «лежа»: молочная железа «растекается» по поверхности грудной стенки и становятся доступными пальпации интрамаммарные образования.

— Пальпация ареолы и соска с определением выделений: серозных, гнойных, кровянистых.

—   размер;

—  локализацию (с учётом четырех квадрантов МЖ);

—    консистенцию;

—    болезненность;

—    подвижность узлов;

—    связь с окружающими тканями;

—   состояние кожи над образованием.

— объективные данные органов и систем (дыхательной, сердечно-осудистой, пищеварительной, мочевыделительной, нейро-эндокринной систем).

6. Лапароскопия.

Особенности инструментальной диагностики

Инвазивный метод

диагностики, который

проводится с целью

установления положения

матки, ее длины.

Противопоказано при

подозрении на беременность желанную.

Осуществляется зондирование матки в условиях

малой операционной.

Кольпоскопия признана одним из эффективных методов исследования, позволяющих рассмотреть структуру стенок влагалища, вульвы и шейки матки. Используемое оборудование увеличивает изображение в 30-50 раз, что дает возможность обнаружить опухоли и уплотнения на раннем этапе развития, выбрать подходящий участок для забора биопсии или контролировать эффективность консервативного лечения. Сегодня выделяют два вида кольпоскопии — простой и расширенный.

Современные диагностические приспособления дают возможность предотвратить опасные патологии, и предпринять профилактические меры. Наиболее точные результаты удается получить, совмещая несколько методик сразу. Очередность, порядок проведения и правила подготовки к манипуляциям вам объяснит лечащий врач. Все, что требуется от женщины, это посещать гинеколога раз в 6-12 месяцев.

Цитоморфологическое исследование мазков (цитология, мазок на атипичные клетки или Пап-тест)

Целью этого исследования является выявление атипичных клеток, сигнализирующих о наличии патологии шейки матки, прежде всего – дисплазии или рака шейки матки. Также при помощи Пап-теста диагностируется папилломавирусная инфекция, тесно связанная с дисплазией и раком. Материал для исследования берется с поверхности влагалищной части шейки матки (шпателем) и из цервикального канала (специальной щеточкой). Материал наносится на предметное стекло и отправляется в лабораторию. В зависимости от результата исследования выделяют 5 типов мазков:

Тип 1 – клеточный состав материала (цитограмма) без особенностей. Такой результат теста означает, что с шейкой матки все в порядке.

Тип 2 – клеточный состав соответствует воспалительному процессу либо дисплазии легкой степени. При получении такого результата гинеколог, обычно, назначает лечение воспалительного процесса с последующим повторным проведением Пап-теста.

Тип 3 – признаки умеренной или выраженной дисплазии. В такой ситуации необходимо проводить дополнительное обследование, включающее кольпоскопию, биопсию тканей шейки матки и гистологическое исследование полученного материала.

Тип 4 – подозрение на рак, предраковое состояние. Получив такой результат теста, женщина направляется на консультацию, дообследование и лечение к онкогинекологу.

Тип 5 – рак. Дополнительное обследование и лечение проводится в условиях онкологического диспансера.

Так же как и в случае с мазком на флору, информативность цитологического исследования зависит от правильности подготовки женщины и взятия материала. Мазок на цитологию необходимо сдавать в середине менструального цикла – не раньше 5 дня месячных, не позже, чем за 5 дней до очередной менструации. В течение суток до взятия материала не рекомендуется вводить во влагалище медицинские препараты и контрацептивы. В течение 24 часов до визита к гинекологу рекомендуется половое воздержание.

Пап-тест выполняется у здоровых женщин 1 раз в год, при наличии отклонений – с частотой, рекомендуемой гинекологом.

Гистероскопия

С помощью того исследования можно провести осмотр внутренней поверхности тела матки. Гистероскопия является наиболее высокинформативным методом диагностики внутриматочной патологии. Диагностическая гистеросокпия показана при подозрении на доброкачественные или злокачественные опухоли, появление кровянистых выделений в постменопаузу, при нарушении менструального цикла в некоторые периоды жизни женщины. Также исследование информативно в диагностике акушерской патологии, например, при задержке плодного яйца, невынашивания беременности, диагностике состояния после пузырного заноса, наличия хорионэпителиомы, оценки течения послеродового периода. Гистероскопия может использоваться для  оценки эффективности гормональной терапии, оценки расположения внутриматочной спирали.

Операционная гистероскопия может поводиться с целью удаления внутриматочных полипов, разделения синехий. С помощью данного исследования проводится удаление внутриматочной спирали и других инородных тел. При врожденной патологии гистероскопия используется для рассечения внутриматочной перегородки.  Этот многофункциональный диагностический метод применяется при различных патологических состояниях в гинекологии.

Определение гормонов и их метаболитов

В гинекологической практике в плазме крови определяют

белковые (лютропин, фоллитропин , пролактин и др.) и

кортизол и др.). В моче определяют метаболиты андрогенов (17кетостероиды) и прегнандиола — метаболита гормона желтого

тела прогестерона.

В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гиперандрогении и

проведении гормональных проб вместо определения 17-КС в моче исследуют

содержание в плазме крови дегидроэпиандростерона и его сульфата и 17гидроксипрогестерона — предшественников тестостерона и кортизола. Определение

Функциональные пробы. Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов

малоинформативно, эти исследования сочетают с проведением функциональных проб, что

выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

Наиболее часто применяются пробы с гестагенами; эстрогенами и гестагенами; с

дексаметазоном; кломифеном; люлиберином.

Определение гормонов и их метаболитов

В гинекологической практике в плазме крови определяют

белковые (лютропин, фоллитропин , пролактин и др.) и

стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон,

кортизол и др.). В моче определяют метаболиты андрогенов (17кетостероиды) и прегнандиола — метаболита гормона желтого

В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гиперандрогении и

проведении гормональных проб вместо определения 17-КС в моче исследуют

прегнандиола также уступило место исследованию прогестерона в крови.

Функциональные пробы. Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов

малоинформативно, эти исследования сочетают с проведением функциональных проб, что

позволяет уточнить функциональное состояние различных отделов репродуктивной системы и

выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

дексаметазоном; кломифеном; люлиберином.

тела прогестерона.

I. Абсолютные:

1.
нарушение ритма менструаций

2.
контактные кровотечения

3.
мено- и метроррагия

4.
дисменорея

5.
подозрение на наличие внутриматочной
патологии (по данным УЗИ и
гистеросальпингографии — внутриматочные
сращения, полипы эндометрия, гиперплазия
эндометрия, внутренний эндометриоз
(аденомиоз), миома матки, остатки костной
ткани плода после искусственного или
самопроизвольного выкидыша, лигатуры
в полости матки после Кесарево сечения,
ВМС после безуспешных попыток ее
удаления)

II.
Относительные:
бесплодие при отсутствии клинических
и других при­знаков патологии в
полости матки.

Противопоказания
к гистероскопии:

1.
Острые и подострые инфекционные
заболевания

2.
Наличие III-IV
степени чистоты влагалищного мазка.

Лапароскопия
— осмотр органов брюшной полости и
малого таза с помощью оптических
приборов через переднюю брюшную стенку.

Кульдоскопия
— аналогичная процедура, но осмотр
осуществляется через задний свод
влагалища.

Показания
для диагностической лапароскопии:

а)
плановые:

1.
Уточнение проходимости маточных труб
при бесплодии, если это невозможно
сделать другими более щадящими методами

2.
Дифференциальная диагностика опухолей
внутренних гениталий с опухолями
кишечника

3.
Аномалии развития внутренних половых
органов

4.
Склерополикистоз яичников при
необходимости биопсии

5.
Внематочная беременность

6.
Опухолевидные образования неясного
генеза в области придатков

б)
экстренные:

1.
Подозрение на перфорацию матки

2.
Подозрение на разрыв капсулы кисты,
пиосальпинкс, перекрут ножки опухоли
яичника, разрыв яичника, трубный выкидыш

3.
Дифдиагностика острого аднексита,
внематочной беременности и аппендицита.

Сочетание
диагностической и хирургической
лапароскопии позволяет расширить
показания к ней как в плановом, так и в
экстренном порядке.

Противопоказания
к лапароскопии:

а)
абсолютные:

1.
Геморрагический шок

2.
Заболевания сердечно-сосудистой и
дыхательной систем в стадии декомпенсации

3.
Некорригируемая коагулопатия

4.
Заболевания, при которых недопустимо
положение Транделенбурга (последствия
травмы головного мозга, поражение
сосудов головного мозга, скользящие
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
и т.д.)

5.
Острая и хроническая печеночно-почечная
недостаточность

6.
Рак яичника и маточной трубы (исключение
составляет лапароскопический мониторинг
в процессе химиотерапии или лучевой
терапии)

б)
относительные:

1.
Поливалентная аллергия

2.
Разлитой перитонит

3.
Выраженный спаечный процесс после
перенесенных операций на органах
брюшной полости и малого таза

4.
Беременность поздних сроков (более
16-18 недель)

5.
Миома матки больших размеров (более 16
недель беременности).

6.
Большие размеры истинной опухоли
яичника (диаметр более 14 см)

7.
Подозрение на злокачественные
новообразования придатков матки

1)Бактериоскопический метод исследования в гинекологии:

Бактериоскопический
метод – определение
микрофлоры содержи­мого влагалища и
возможного возбудителя в мазках, взятых
из цер­викального канала, влагалища
и уретры. В зависимости от характера
микробной флоры различают четыре степени
чистоты влагалища:

I
степень чистоты
— рН кислая (4,0—4,5);

II
степень чистоты
— рН кислая (5,0—5,5). I и II степени
чистоты считаются нормальными;

III
степень чистоты
— рН слабощелочная (6,0—6,5);

IV
степень чистоты
— рН слабощелочная. III и IV степени
соответствуют патологическим процессам.

2)Для бактериологического
исследования посылается
материал из: цервикального канала,
содержимое (полученное при пункции
брюшной полости через задний свод
влагалища), брюшной полости во время
операции. Исследованию подвергаются
материал, полученный с шейки или полости
матки, из влагалища, а также асцитическая
жидкость, содержимое опухоли и т.д. Цель
этого исследования — определение
возбудителя и чувствительности к
антибиотикам в материале, взятом из
цервикального канала, влагалища, полости
матки, брюшной полости и т.д., при острых
и хронических воспалительных процессах
гениталий.

3)Для цитологического
исследования материал
можно взять с поверхности влагалищной
части шейки матки, цервикального канала,
из полости матки, плевральной и брюшной
полости, с помощью шпателя. Данный
применяется для ранней диагностики
па­тологических изменений в эпителии.

Жалобы.

на
боль в нижних отделах живота
– может встречаться при следующих
заболеваниях:

при внематочной
беременности (иррадиирует в прямую
кишку);

при угрозе прерывания
беременности или при аборте в ходу, при
субмукозной миоме (боль носит
схваткообразный характер);

при эндометриозе
(характерна цикличность боли – она
возникает перед началом менструации
или в первые дни менструации).

на
нарушение менструального цикла
– эту жалобу наиболее часто предъявляют
девушки в возрасте до 18 лет и женщины
старше 45 лет. Чаще, нарушение менструальной
функции происходит по типу опсанореи
(короткие менструации, возникающие
через длительное время). Больные могут
предъявлять жалобы на обильные
менструальные кровотечения (кровопотеря
составляет более 100 мл) – меноррагии.
Больные могут предъявлять жалобы на
отсутствие менструаций в течение 6
месяцев и более – аменорею.

жалобы
на появление патологических выделений
из половых путей – так называемых белей
– по своему характеру бели делятся на:

серозные;

гнойные;

кровянистые;

гнойно-геморрагические.

Серозные
бели
встречаются при злокачественных
новообразованиях половых органов.
Гнойные
бели
могут появляться при воспалительных
заболеваниях половых органов. Появление
кровянистых
белей
характерно для субсерозной миомы.

Гинекологические исследования

В гинекологическом кабинете могут быть проведены следующие процедуры:

• Ручное исследование. Определяется положение, состояние матки, маточных труб, яичников. Таким образом диагностируются миома матки, воспаление придатков, кисты яичников, обычная или внематочная беременность. Для более подробного анализа органов малого таза возможно выполнение УЗИ.
• Осмотр в зеркалах. Врач с помощью специального зеркальца осматривает стенки влагалища, шейку матки.
• Забор мазка на флору. Специальным тампоном врач берет отделяемое слизистой оболочки канала шейки матки, влагалища, мочеиспускательного канала и наносит на стекло. В лаборатории возможно выявление под микроскопом воспалительного процесса (по количеству лейкоцитов), бактериальных и грибковых инфекций.
• Забор материала для диагностики инфекций. С помощью мини-ершика, на щетинках которого остаются клетки эпителия с обитающими в них бактериями, забирается материал из канала шейки матки. Для диагностики герпеса, хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, папилломатоза применяется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР-анализ проводится в специализированных диагностических центрах, куда доставляется собранный материал.
• Кольпоскопия. Осмотр шейки матки кольпоскопом с увеличением позволяет обнаружить эрозию, лейкоплакию, папилломатоз, опухолевые изменения. При необходимости берут биопсию (маленький кусочек ткани) или соскоб клеток со стенки шейки матки и отправляют на гистологическое исследование, которое дает точные сведения о состоянии клеток в «проблемном» месте.
• УЗИ . Важная диагностическая процедура, помогающая собрать данные о состоянии слизистой оболочки матки, размеров и расположения органов, уточнить или опровергнуть первоначальный диагноз, поставленный вручную. Внешнее (трансабдоминальное) узи проводится через живот (переднюю брюшную стенку при наполненном мочевом пузыре. При внутреннем (трансвагинальном) исследовании, когда датчик аппарата в одноразовом презервативе вводят во влагалище, возможно обнаружение спаечных процессов, определяется состояние и размер яичников, количество эндометрия, выстилающего матку, созревание и прохождение яйцеклетки. Это исследование противопоказано на поздних сроках беременности, поскольку может спровоцировать выкидыш.

Также врач-гинеколог может дополнительно назначить следующие процедуры.

• Иммуноферментный анализ крови — определяет уровень антител к конкретной инфекции и позволяет точно установить, в какой форме — острой или хронической — протекает заболевание;
• Посев на флору / чувствительность к антибиотикам назначают при часто повторяющихся инфекциях. Материал из влагалища или цервикального канала помещается в питательную среду, на ней выращиваются бактерии. По исследованию «урожая» выбирается наиболее эффективные антибактериальные препараты.
• Анализ крови на гормоны. Цикличность месячных изменений в организме женщины обусловлена колебаниям уровня гормонов в крови, который зависит от менструального цикла. Анализы забираются по определенным дням циклам. Если по результатам обнаружены гормональные нарушения, то проводится дополнительные исследования — компьютерная томография, рентгенография черепа для сбора данных о состоянии гипофиза, регулирующим выработку гормонов, управляющих репродуктивной системой.
• Медико-генетические исследования рекомендованы тем женщинам, которые планируют беременность или перенесли выкидыши, неразвивающуюся беременность, рождение детей с отклонениями.

При диагностировании серьезных заболеваний женской половой сферы могут быть назначены инструментальные исследования и мини-оперативные вмешательства:

• Исследование проходимости маточных труб — при диагностике бесплодия. Метод кимографической пертубации предполагает введение в матку, трубы и брюшную полость воздуха или газа, после чего графически регистрируются сокращения маточных труб.
• Гистеросальпингография — в полость матки впускают особое вещество, после чего делают рентгеновский снимок.
• Гистероскопия . Эндоскоп проводится внутрь матки через шейку матки для выявления внутриматочных патологий. С подозрительного участка берется биописия.
• Лапароскопия . Внутрь брюшной полости вводится эндоскоп через небольшой разрез в брюшной стенке. Проводится при диагнозе бесплодии, внематочной беременности, эндометриозе.

Ни один анализ не показывает полную картину состояния здоровья или патологии женщины, а потому чаще гинеколог назначает несколько анализов одновременно. Полученная с их помощью информация, безусловно, помогает более точно поставить диагноз.

Осмотр.

При
внешнем осмотре оценивается:

а)
тип конституции: инфантильный,
гиперстенический, астенический,
интерсексуальный, нормостенический

б)
характер оволосения и состояния кожных
покровов: избыточное оволосение,
повышенная сальность, пористость,
фолликулиты, полосы растяжения, их цвет,
количество и расположение

в)
состояние молочных желез: размер,
гипоплазия, гипертрофия, симметричность,
изменения на коже

г)
определение длины и массы тела:
определяется индекс массы тела

д)
состояние внутренних органов: исследуются
посистемно

е)
осмотр живота: пальпаторно, перкуторно
и аускультативно

3.
Гинекологическое исследование
(см. вопрос 22).

4.
Инструментальные методы исследования
(зондирование матки, раздельное
диагностическое выскабливание, биопсия,
аспирационный кюретаж, пункция брюшной
полости, продувание маточных труб,
катетеризация мочевого пузыря).

5.
Цитологические и функциональные
исследования
(см. вопрос 24).

6.
Гормональные исследования
(см. вопрос 25)

Тканевая биопсия

Прижизненное взятие небольшого объема

ткани для микроскопического исследования

с целью диагностики. В гинекологии

используют зксцизионную (иссечение

контролем с помощью кольпоскопа или

гистероскопа) и пункционную биопсию.

Биопсию чаше всего выполняют при

подозрении на злокачественную опухоль

влагалища и т.д.

Аспирационная биопсия

Аспирационная биопсия выполняется для получения ткани

для микроскопического исследования. Сущность ее

содержимое с помощью наконечника, помещенного на

шприц, или специальным инструментом «Пайпел».

— инфекционные процессы в области

гениталий

— неправильное положение половых

— новообразования

— гиперпластические процессы слизистой

матки, шейки матки

— механические раздражения (инородные

тела)

— химические, термические воздействия

Кровотечение может быть вследствии действия генитальных и

Все расстройства менструальной

функции. Эти кровотечения могут быть

и ациклическими.

Воспалительные заболевания;

Новообразования: например, при

миоме матки кровотечение является

кровотечений при этом различен от

скудных до угрожающих жизни.

серьёзные кровотечения и

повреждения,которые сочетаются с

брюшинной гематомой, переломом

кости и т.д.

При тяжёлой гипертонии,

например, кровотечения из матки у

Тяжёлые инфекции: гепатит

(тяжёлая интоксикация приводит к

ломкости кровеносных сосудов).

Тяжёлые интоксикации

различными ядами.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СМЕЖНЫХ ОРГАНОВ

изменения функции мочевого пузыря и прямой кишки, обусловленные

топографоанатомической близостью этих органов

1. Со стороны мочевого пузыря.могут возникать нарушения

мочеиспускания К таким нарушениям приводят опухоли.

Большие опухоли могут сдавливать мочеточники – что ведёт к

гидроуретеру, гидронефрозу.

приводят опухоли, рубцово-спаечные процессы, гнойные процессы

(абсцесс между прямой кишкой и маткой).

ЗУД ВУЛЬВЫ возникает чаще у женщин в менопаузе, при сахарном

https://youtube.com/watch?v=o1u0oCVJi3o

Определение гормонов и их метаболитов

В гинекологической практике в плазме крови определяют

белковые (лютропин, фоллитропин , пролактин и др.) и

стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон,

кортизол и др.). В моче определяют метаболиты андрогенов (17кетостероиды) и прегнандиола — метаболита гормона желтого

В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гиперандрогении и

проведении гормональных проб вместо определения 17-КС в моче исследуют

содержание в плазме крови дегидроэпиандростерона и его сульфата и 17гидроксипрогестерона — предшественников тестостерона и кортизола. Определение

прегнандиола также уступило место исследованию прогестерона в крови.

малоинформативно, эти исследования сочетают с проведением функциональных проб, что

позволяет уточнить функциональное состояние различных отделов репродуктивной системы и

выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

дексаметазоном; кломифеном; люлиберином.

Определить срок беременности.

По
дате последней менструации:
настоящая дата — (ПМ + 7 дней).

1. По
   дате известной овуляции или дня
   оплодотворения:
   от этой даты рассчитать количество
   недель на настоящее время

2. По
   дате ощущения первого шевеления плода:
   у женщин, которые рожают впервые —
   шевеление определяется с 20 недель,
   у повторнородящих
   — с 18 недель.

3. По
   дате первого визита в женскую консультацию:
   к сроку беременности на то временя
   прибавить количество недель, которые
   прошли).

4. По
   объективным данным:

—
В первые три месяца матка размещается
в полости малого таза и ее размер
определяют путем бимануального
влагалищного
исследования. Для этого следует уложить
беременную на гинекологическое кресло,
обработать наружные половые органы
раствором антисептика, двумя пальцами
левой руки развести большие половые
губы, ввести исследующие второй и третий
пальцы правой руки во влагалище,
произвести бимануальное исследование,
оценить размеры матки: 5
недель — матка увеличивается, становится
более округлой;
8
недель — «гусиное яйцо»;
12
недель — на уровне симфиза.

—
После
12-ой недели срок беременности определяют
по высоте стояния дна матки над симфизом
или в отношении -размещения
к пупку и мечевидному отростку грудины.
Таким образом, в период с 16 до 36 недель
высота дна матки над
симфизом в сантиметрах соответствует
гестационному возрасту в неделях (±3
недели).

—
Уложить беременную на кушетку,

—
Начало сантиметровой ленты прижать к

верхнему краю симфиза,

—
Ребром ладони определить высоту стояния
дна матки в сантиметрах.

Дополнительные методы исследования

инструментальные,

эндоскопические,

рентгенорадиологические.

бактериоскопический,

бактериологический,

цитологический.

ПЦР диагностика ИППП

Определение микрофлоры содержимого влагалища и возможного

возбудителя в мазках, взятых из наружного отверстия уретры,

I степень чистоты – под микроскопом видны только клетки плоского эпителия и

лактобактерии, лейкоциты отсутсвуют, рН – кислая (4,0-4,5);

https://youtube.com/watch?v=rPZasxdDSdk

II степень чистоты – лактобактерий меньше, эпителиальных клеток много,

III степень чистоты – лактобактерий мало, доминирует кокковая флора, много

лейкоцитов (до 30), рН – слабощелочная (6,0-6,5);

IV степень чистоты – влагалищные палочки отсутствуют, преобладает пестрая,

бактериальная флора, встречаются единичные трихомонады, масса лейкоцитов,

I и II степень чистоты считаются нормальными, III и IV степени соответствуют

патологическим процессам.

Цитологическому исследованию подвергают

клетки, полученные в мазках из шейки матки,

жидкость из позадиматочного пространства) или

аспирате из полости матки.

морфологическим особенностям клеток,

количественному соотношению отдельных

клеточных групп, расположению клеточных

элементов в препарате.

Цитологические исследования являются

профилактических осмотрах женского

населения, в первую очередь в группах

повышенного риска.

Для получения материала одновременно

с влагалищной части шейки матки

и цервикального канала

из цервикального канала

— зеркала

— пулевые щипцы;

— маточный зонд;

— расширители Гегара;

— кюретки.

Щипцы Мюзо и пулевые

захватывания шейки матки.

Маточный зонд.

Набор кюреток

Кольпоскопия — детальный осмотр

влагалищной части шейки матки, стенок

влагалища и вульвы через оптическую

При кольпоскопии определяют форму,

величину шейки и наружного зева, цвет,

плоского эпителия, покрывающего шейку,

и цилиндрического эпителия цервикального

канала.

При расширенной кольпоскопии перед осмотром шейку матки обрабатывают 3%

клеток шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение

https://youtube.com/watch?v=amaT38HQ3vM

кровоснабжения. После детального осмотра проводят пробу Шиллера — шейку смазывают

темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки

при дисплазии шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом выявляются зоны

патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.

Простая кольпоскопия – осмотр шейки матки после удаления

отделяемого с ее поверхности.

Полип шейки матки

Эктопия с зоной трансформации

а) эктопия

b) островки эктопии;

d) Эпителий перестройки;

https://www.youtube.com/watch?v=3PgoJDDglog

Общий осмотр.

Походка
– при расхождении симфиза у таких
больных имеется утиная походка.

Рост
– при росте пациентки 152 см можно
предположить наличие узкого таза и
высокую вероятность генетических
нарушений.

Вес
– менструации появляются при весе 42-44
кг (когда жировая клетчатка составляет
16% от массы тела). При весе более 90 кг,
пансепри
нормальном росте, можно заподозрить
наличие у данной больной эндокринной
патологии (гипоталамический синдром),
что ведёт к нарушению менструального
цикла и появлению маточных кровотечений.
При пониженной массе тела также происходит
нарушение менструального цикла.

Пальпация;

Перкуссия;

Аускультация.