Спинальная мышечная атрофия: виды и причины

Побочные эффекты «Золгенсмы»

Кроме высокой стоимости, у «Золгенсмы» есть и другие серьезные недостатки. Возможными побочными эффектами препарата являются:

• рвота;
• нарушение функций печени, вплоть до острого тяжелого поражения.

Не рекомендуется использование «Золгенсмы» у недоношенных детей до достижения ими полного гестационного возраста.

Важно также отметить, что долгосрочное влияние препарата на организм человека пока неизвестно. Прежде всего, не ясно, будет ли экспрессия гена SMN1 в организме пациента поддерживаться постоянно или постепенно сойдет на нет

Чтобы ответить на этот вопрос, «Новартис» обязана постоянно собирать данные долговременного наблюдения. В разрезе стоимости это является ключевым риском для плательщиков. Компания-производитель пытается снизить эти риски, предлагая рассрочку на пять лет пациентам, с правом приостановить выплаты, если препарат не будет проявлять своего терапевтического действия. Однако если экспрессия гена прекратится после истечения пятилетнего срока, то никакой финансовой компенсации за это не предусмотрено.

Строительные компоненты – как правильно организовать питание детей со СМА

Почему питание так важно?

Как мы уже говорили выше, хорошее питание жизненно важно для здоровья и роста! Но обеспечить правильное питание – сложная задача, особенно для детей со СМА. В связи с тем, что мы пока только ждем клинических исследований в этой области, нам еще предстоит многое об этом узнать

Но уже сейчас мы знаем (и в этом убедились родители и диетологи), что правильное питание оказывает благотворное влияние на организм детей со СМА.
В числе таких полезных эффектов можно назвать:

В связи с тем, что мы пока только ждем клинических исследований в этой области, нам еще предстоит многое об этом узнать. Но уже сейчас мы знаем (и в этом убедились родители и диетологи), что правильное питание оказывает благотворное влияние на организм детей со СМА.
В числе таких полезных эффектов можно назвать:

улучшение роста – прибавка в весе при сопутствующем увеличении роста исключительно важна для здоровья. Наличие достаточного количества энергии (калорий) и белка помогает организму расти, поддерживая легочную ткань и сердечную мышцу;
улучшение дыхания – рост организма (в длину) помогает дыханию, так как создает больше пространства для расширения грудной клетки

Это очень важно, поскольку проблемы с дыханием – главная причина осложнений у детей со СМА;
предотвращение заболеваний – полноценное питание помогает предотвратить/бороться с простудами и вирусами, которые могут переходить в потенциально опасную инфекцию нижних дыхательных путей (пневмонию);
улучшение моторной функции – слишком большой или недостаточный вес у детей со СМА
могут привести к снижению сил и способности двигаться;
улучшение качества жизни – плохое питание может усугубить имеющуюся симптоматику.

Правильное питание способно повысить качество жизни!

Кто специализируется на вопросах питания больных со СМА?

Учитывая значимую роль, которую играет питание при уходе за ребенком со СМА, очень важно взаимодействовать с квалифицированным диетологом, имеющим опыт работы с пациентами со СМА. Важно

Важно

Важно работать с квалифицированным диетологом, который имеет представление о пищевых потребностях детей со СМА. Конечная цель – помочь детям со СМА 1-го или 2-го типов расти и успешно развиваться, а также предотвратить переедание и/или ожирение у детей и взрослых со СМА 2-го и 3-го типов

Существует ли правильная диета для детей со СМА?

Есть множество разных мнений о том, что должна включать в себя здоровая диета для детей и взрослых, и точно так же вы столкнетесь с разными взглядами на оптимальную диету для детей со СМА. Наше тело обладает многими способами преобразования пищи всех типов в энергию для
того, чтобы удовлетворять наши потребности. Избыточную пищевую энергию организм сохраняет в печени, мышцах и жировой ткани для использования в будущем.

Спинальная мышечная атрофия (СМА): что это такое?СМА — редкая генетическая болезнь, требующая участия специалистов паллиативной помощи. Какие степени СМА бывают, чем характеризуется каждая, какое оборудование нужно пациентам — читайте в статьеФонд «Семьи СМА»

Мы можем жить здоровой жизнью на всевозможных диетах: на диете с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов, на диете с очень низким уровнем жиров, но высоким
уровнем белка, на вегетарианской или веганской диете. Для того, чтобы ученые могли получить доказательства, что тот или иной тип питания – наилучший, им потребовались бы добровольцы, которые были бы готовы есть продукты, к которым они не привыкли, на протяжении длительного времени. А если добавить к этому индивидуальные особенности здоровья и питания, то задача получить такие подтверждения становится особенно трудной.

Еще сложнее такая задача оказывается в случае, когда речь идет о детях со СМА. На самом деле, качественных научных исследований, которые бы определили, какие продукты питания и пищевые добавки подходят лучше всего, пока нет. Вместе с тем, специалист по вопросам питания может помочь определить правильный баланс белков, жиров и углеводов, порекомендовать продукты питания, которые ваш ребенок будет лучше переносить, а также проверить, достаточно ли он получает витаминов и минералов.

Какие проблемы, связанные с питанием, обусловлены СМА?

Очень важно внимательно исследовать все процессы и детали, относящиеся к питанию вашего
ребенка, так как дети и взрослые со СМА сталкиваются со множеством проблем, связанных
с едой (см. таблицу «Проблемы питания, обусловленные СМА», где эти моменты описаны более
подробно)

Сколько стоят препараты?

Компании при определении цены новых препаратов ориентируются не на себестоимость (хотя в случае Золгенсмы она довольно высока и составляет $150 000 — $200 000), а на эффект, который терапия оказывает на пациентов и здравоохранение в целом.

Стоимость первого года лечения Спинразой установлена компанией Biogen в США в $750 000, последующих – в $325 000. В Европе цены примерно в полтора раза ниже, и государственные плательщики договариваются о дальнейшем снижении стоимости. На Золгенсму Novartis объявила цену в США $2,125 млн за одну инъекцию, что позволяет называть ее самым дорогостоящим лекарством в мире.

Novartis исходила из того, что уже через 5 лет стоимость лечения Спинразой превзойдет стоимость Золгенсмы. Однако надо заметить, что период наблюдения за пациентами пока слишком мал, чтобы говорить о долговременном превосходстве Золгенсмы. Компания готова сотрудничать с государственными и частными страховыми системами в разных странах над схемами оплаты препарата, чтобы сделать его доступным для пациентов.

Между тем, по подсчетам Института клинических и экономических обзоров США (ICER) Спинраза не должна стоить дороже $72 000 за годовой курс, а Золгенсма — $1,5 млн за инъекцию.

В декабре 2019 Novartis объявила, что раздаст 100 доз Золгенсмы бесплатно, используя принцип лотереи. Европейское пациентское сообщество SMA Europe подвергло компанию критике, упрекнув в неэтичности такого решения. Компания начала работу над улучшением выбранного подхода.

Материал подготовлен в рамках совместного проекта с сайтом о науке «Биомолекула«

Автор благодарит Ольгу Германенко, учредителя и директора фонда «Семьи СМА» за помощь в работе над текстом

Как диагностировать болезнь?

Появление характерных симптомов может указывать на развитие СМА, однако для подтверждения диагноза необходимо генетическое исследование. В 95% случаев заболевание связано с мутацией, представляющей собой полную или частичную делецию гена SMN1. Как правило, чтобы установить диагноз, достаточно выявить данную делецию4.

Для генетического тестирования обычно необходим образец крови. 
Иногда проводится анализ крови на содержание креатинфоскиназы (КФК) —фермента, высвобождающегося из разрушающихся мышц. Однако этот тест неспецифичен, поскольку повышение уровня КФК свойственно не только СМА, но и многим другим нервно-мышечным заболеваниям, например, болезни Помпе.

 В некоторых случаях может назначаться:

• Биопсия мышечного волокна;
• Электромиография, помогающая оценить уровень биоэлектрических потенциалов, которые возникают в мышцах. 

Носителям делеции SMN1, которые могут передать мутацию по наследству, может быть рекомендована предимплантационная генетическая диагностика, используемая для скрининга пораженных СМА эмбрионов (при экстракорпоральном оплодотворении), а также пренатальное тестирование. Последнее включает анализ ворсин хориона, бесклеточный анализ ДНК плода и другие методики.

Классификация

Самой распространенной формой СМА у детей является проксимальная. Она представлена несколькими видами заболевания, не все из которых становятся очевидными сразу после рождения ребенка.

• Болезнь Вердинга-Гоффмана – СМА 1 типа, тяжелая младенческая болезнь, которая проявляется в первые полгода жизни ребенка. Прогнозы при ней самые неблагоприятные, большинство пациентов погибают. Ребенок с СМА 1 типа не может ни стоять, ни сидеть, ни переворачиваться самостоятельно. У многих новорожденных нарушены сосательные и глотательные рефлексы. Часто отсутствует возможность самостоятельного дыхания или дыхание затруднено.
• Атрофия Дубовица – СМА 2 типа, поздняя младенческая. Проявляется обычно в возрасте от полугода до полутора лет и позднее. Ходить, стоять ребенок не может, но способен сидеть, питание не нарушено, он вполне справляется с задачей глотания, сосания. Сколько проживет малыш, зависит от того, в каком состоянии находятся дыхательные мышцы.
• Атрофия Кугельберга-Веландер – СМА 3 типа, инфантильная. Обычно обнаруживается в возрасте от полутора лет, чаще в два года. Прогностически более благоприятная форма. Маленькие пациенты могут стоять, сидеть, перемещаться, но испытывают сильнейшую слабость, а потому в большинстве случаев нуждаются в инвалидном кресле, без которого нормальная жизнедеятельность для них затруднена.
• Атрофия Кеннеди – СМА 4 типа, бульбоспинальная. Обычно считается взрослой формой, но изредка выявляется и у детей после 15 лет. На длительность жизни влияет редко, ослабление мышц происходит медленно, постепенно, человек, который вел обычную жизнь и считал себя здоровым, со временем становится инвалидом и утрачивает способность перемещаться самостоятельно.

У детей регистрируются не только изолированные формы СМА, когда, кроме дистрофии мышц, ничего не беспокоит, но и сочетанные формы, когда спинальная атрофия – не единственный диагноз и у ребенка есть другие генетические или врожденные проблемы, например, пороки сердца и сосудов, олигофрения.

Классификация СМА

Существует четыре основных типа СМА:

1. СМА II типа, или болезнь Дубовица. Первые признаки патологии появляются в возрасте от 6 до 18 месяцев. Такие дети могут сидеть, хотя с возрастом зачастую утрачивают этот навык, есть, но самостоятельная ходьба невозможна. Прогноз неблагоприятный: СМАйлики с этим типом заболевания, как правило, не доживают до подросткового возраста из-за нарушения работы респираторных мышц.
2. СМА III типа, или болезнь Кюгельберга—Веландера. Первые признаки появляются после 18 месяцев. Человек, страдающий этой формой заболевания, способен самостоятельно стоять, иногда ходить. Но со временем пациент утрачивает эту функцию и передвигается на инвалидной коляске.
3. СМА IV типа. Первые признаки появляются после 35 лет. Этот тип не так агрессивен, как вышеописанные, и, как правило, жизни не угрожает, хотя и ухудшает ее качество. Большинство пациентов в результате прогрессирования болезни в итоге оказываются не способными передвигаться самостоятельно.

От чего же зависит, какой тип СМА будет у пациента? Как уже было сказано выше, у всех пациентов с «классической», или так называемой 5qСМА, ген SMN1 перестает синтезировать белок, а всю нагрузку берет на себя ген SMN2. От количества копий гена SMN2 и будет зависеть тип болезни, а также скорость ее прогрессирования. Чем больше копий SMN2 у человека, тем позже появляются первые признаки заболевания и тем легче его симптомы (рис. 6) .

Рисунок 6. Схематическое отображение разницы в синтезе SMN-белка у здоровых людей и СМА-пациентов. Только 10% белка, который продуцируется геном SNM2, являются полноразмерными и способными выполнять свои функции. Если ген SMN1 не функционирует должным образом, то нехватка SMN становится критичной, поэтому тяжесть протекания СМА напрямую зависит от количества копий гена SMN2.

Важно отметить, что при всех типах СМА пациенты интеллектуально развиты в соответствии с возрастом, у них зачастую практически полностью сохраняется моторная функция рук. Некоторые СМАйлики хорошо рисуют и являются талантливыми художниками

Среди них Вреж Киракосян. На рисунке 7 сфотографирован художник с одной из своих работ.

Рисунок 7. Художник Вреж Киракосян со своими картинами

Есть среди СМАйликов и одаренные певцы, как, например, Юлия Самойлова, которая в 2017 должна была представлять Россию на «Евровидении», но не смогла этого сделать по политическим причинам.

Что вызывает СМА?

СМА, возникающая из-за мутации на 5-й хромосоме, вызвана дефицитом белка под названием SMN (survival of motor neuron — выживаемость мотонейронов). Этот белок, как следует из его названия, необходим для нормальной функции двигательных нейронов. Его недостаток вызван генетическим дефектом (мутацией) на 5-й хромосоме в гене под названием SMN1. Соседние гены SMN2 могут частично компенсировать нефункциональные гены SMN1.

Другие редкие формы СМА (не связанные с мутациями на 5-й хромосоме) вызваны мутациями в других генах.

Более подробную информацию можно получить по ссылкам: Формы СМА (https://www.mda.org/disease/spinal-muscular-atrophy/types) и Причины/наследование (https://www.mda.org/disease/spinal-muscular-atrophy/causes-inheritance).

«Хотели бы выявить СМА раньше»

Семья закрыла сбор 28 февраля, но на этом трудности не закончились.

«Мы внесли 152 млн рублей на счёт клиники, а вечером того же дня курс доллара к российскому рублю вырос, и нам снова не хватало несколько миллионов. Мы срочно обратились в другую клинику, где счёт за лечение был меньше. Пока вели переговоры с ними, выяснили, что из-за пандемии коронавируса страны закрывают границы и в США мы, скорее всего, не попадём», — вспоминает Артём.

К этому времени Тимуру было уже больше года

При СМА важно начать лечение как можно раньше. Чем больше мотонейронов погибнет до начала лечения, тем тяжелее будет проходить восстановление пациента. В марте Тимур перестал приподниматься на руках и удерживать голову, лёжа на животе

У мальчика ослаб мышечный корсет, он начал сутулиться. Почти всё время Тимур лежал на спине, хотя в этом возрасте его сверстники уже ходят.

И всё же Тимуру повезло — в 2020 году производитель «Золгенсмы», фирма Novartis, впервые решил сделать поставку препарата на территорию РФ. 

Как раз на конец марта пришёлся сильный скачок валюты, когда доллар стоил почти 80 рублей. Семья вновь обратилась к меценату, который в феврале перевёл крупную сумму и закрыл сбор. Благотворитель не отказал и в этот раз.

Тем временем «Золгенсму» доставили в страну, российские врачи прошли обучение по вводу препарата. 6 апреля Тимуру сделали долгожданную инъекцию. Кроме него лекарство получили ещё два ребёнка.  

«Тимур стал первым москвичом, получившим инъекцию. Когда препарат ввели, сразу стало легче — было ясно, что болезнь перестанет прогрессировать. Теперь многое зависит от организма сына. Уцелевшие мотонейроны будут вырабатывать необходимый для мышц белок, а мы с ним будем постепенно восстанавливать утраченные навыки», — говорит Артём.

Семья Дмитриенко планирует пройти тест на СМА во время следующей беременности. Эту болезнь можно выявить у ребёнка ещё до рождения, однако в России такой тест пока не включён в обязательный пренатальный скрининг. Хотя если диагностировать эту болезнь до появления первых клинических симптомов и обеспечить ребёнку лечение, то он сможет нормально развиваться. Ему не потребуются корсет, постоянные занятия для поддержки мышечного тонуса, аппарат искусственного дыхания.

«Мы до сих пор сожалеем, что потеряли много времени при диагностике. СМА подтвердилась у Тимура только в девять месяцев. Если бы мы знали об этом раньше, быстрее бы начали сбор и смогли провести лечение до потери важных двигательных навыков», — заключает Артём.

Несмотря на потерянное время, родители Тимура верят, что в два года их сын сможет бегать. Артём болеет за хоккейный клуб «Спартак» и мечтает отдать сына в спортивную секцию, когда тот подрастёт.

Виды СМА

Возраст, время проявления симптомов, особенности течения патологии, прогноз позволяют выделять несколько видов заболеваний.

СМА 0

Данная форма патологии описывается редко, часто его объединяют с первым типом СМА. Болезнь – врожденная. Характеризуется полным отсутствием движений, сухожильных рефлексов, слабостью мышц, ограниченным движением суставов коленей. С самого рождения наблюдаются дыхательные нарушения.

Часто диагноз путают с перинатальной энцефалопатией или родовыми травмами. Однако в последних двух случаях дети достаточно быстро адаптируются, их состояние становится лучше. У детей со СМА улучшения не возникают, в большинстве случаев они умирают, не дожив до месяца, от осложнений.

СМА-1

Патология первого типа имеет очень тяжелое течение. Ее называют также болезнью Верднига-Гоффмана. Диагностирован этот тип может быть от рождения до 6 месяцев. Отмечается слабость мышц, их периодическое подергивание – последнее увидеть достаточно трудно из-за достаточно большого слоя жирового слоя. Дрожь может периодически пробегать по языку малыша.

Наблюдается ухудшение рвотного, сосательного, глотательного рефлекса, нарушение слюноотделения. Младенец не может кашлять, громко кричать. Часто сопровождается тяжелыми дыхательными нарушениями, пневмонией.

Грудная клетка у таких детей имеет более плоскую форму из-за слабо развитых мышц груди.

Малышей со спинальной амиотрофией Верднига-Гоффмана легко узнать по позе лягушонка. Бедра и плечи отведены, локти и колени согнуты.

К 6 месяцам ребенок может научиться держать головку, но практически никогда не сможет самостоятельно сесть, встать, ходить. Проблемы с глотанием вызывают сложности в кормлении.

Часто именно это заболевание сопровождается олигофренией, врожденными нарушениями работы сердца, небольшим размером головы.

Поздняя младенческая

Патология второго типа обнаруживается у малышей в возрасте от полугода до полутора-двух лет.  Болезнь Дубовица характеризуется слабостью и тремором в глубоких отделах мышц, дрожью пальцев, языка, ограничением объема движения конечностей. Детей отличает маленький вес, задержка развития. Они сидят, сами кушают, но вставать и ходить не могут.

Болезнь носит прогрессирующий характер. Со временем слабеют мышцы груди, шеи, исчезают сухожильные рефлексы, отмечаются нарушения глотания, слабый голос. Больного можно узнать по свисающей головке.

Ювенильная

Патологию Кугельберга-Веландера диагностируют часто после 2 лет. Она считается относительно легкой формой СМА, многие больные доживают до 30-40 лет. Человек стоит, однако дается ему это с трудом из-за очень слабых мышц. Происходит постепенная атрофия мышц.

Ребенок до 10-12 лет развивается нормально, потом начинает спотыкаться, падает, теряет способность заниматься спортом, бегать, выходить из дома, просто перемещаться без инвалидного кресла. Больного мучают периодические судороги конечностей. Развивается сильный сколиоз, изменяется форма грудной клетки.

Часто у таких пациентов происходят переломы, отмечается ограниченный объем движения суставов.

Поздние патологии

К четвертому типу относят бульбоспинальную амиотрофию Кеннеди, дистальную амиотрофию Дюшенна-Арана, а также перонеальную амиотрофию Вюльпиана. Заболевания обычно диагностируются в возрасте 35-40 лет, иногда возрастные границы расширяются от 16 до 60 лет. Больной отмечает постепенную потерю мышечной силы, угасание рефлексов сухожилий, видимые сокращения мышц.

При атрофии Дюшенна-Арана прежде всего поражаются кисти рук. Амиотрофию Вюльпиана можно узнать по формированию крыловидных лопаток.

«Уже, наверное, баню можно топить письмами»

Как рассказала корреспонденту «Реального времени» одна из авторов письма, Анастасия Минязова из Лениногорска, ее сыну Глебу 8 лет. С диагнозом «СМА» третьего типа он ходит во второй класс обычной общеобразовательной школы. Глебу помогает его старший брат, который учится в той же школе. В настоящее время, в отсутствие препарата «Спинраза», Глеб проходит только поддерживающую терапию — реабилитации, массажи, курсы магнитотерапии.

«Слава Богу, наш ребенок ходит самостоятельно. Мы пытаемся всеми правдами и неправдами добиться того, чтобы быстрее начать лечение. Потому что препарат «Спинраза» останавливает прогрессирование заболевания. При этом мы понимаем, что он не может полностью излечить от СМА, потому что это генетика. Плюс ко всему этот препарат помогает восстановить утерянные навыки. Мы общаемся с родителями из других регионов, которые по решению суда уже смогли получить инъекции — у всех появляется эффект после введения препарата. Например, одна мамочка присылала видео, как ее ребенок не мог держать голову без специального кресла с подголовником, а после загрузочной дозы (четыре укола) смог держать голову самостоятельно, — отметила она. — Если дети будут получать этот препарат, они практически смогут вести обычный образ жизни, чуть отличающийся от образа жизни здоровых детей. Это шанс ребенку в будущем. Это шанс, что ребенок будет ходить».

Поясним, что введение препарата «Спинраза» происходит по определенной схеме. В первый год ребенку необходимо шесть инъекций. В дальнейшем всю оставшуюся жизнь ребенок со СМА получает по инъекции в каждый квартал (таким образом, необходимо три ампулы препарата в год). В настоящее время стоимость одной инъекции составляет около 7,8 млн рублей. «Даже если открывать сбор средств на лечение, невозможно всю жизнь этим заниматься, учитывая, что препарат нужен пожизненно. Тем более если это обязанность регионального Минздрава», — рассуждает Анастасия Минязова. По ее словам, она отправляла запрос в Минздрав РФ, в ответе четко указано, что источником финансирования для закупок лекарств детям со СМА в настоящее время является региональный Минздрав. Причем в НИКИ педиатрии имени Ю.Е. Вельтищева, где собеседница пролежала со своим сыном в марте нынешнего года, консилиум признал препарат «Спинраза» необходимым ее ребенку по жизненным показаниям. И даже с такими назначениями собеседница получила из Минздрава РТ отписку, что на такое лечение в региональном бюджете нет средств.

Для того чтобы получить необходимый для лечения своего ребенка препарат, Минязова пошла на многое. Анастасия стояла с одиночным пикетом у здания Минздрава РТ (к ней вышла замминистра Фарида Яркаева, правда, к конкретному результату разговор не привел). Она судилась с Минздравом, причем выиграла дело сначала в Вахитовском суде в июне, а затем апелляцию, которую подал Минздрав республики в Верховный суд РТ. «В Верховном суде подтвердили, что Минздрав республики обязан лечить нашего ребенка. Это было 28 сентября. Решение Верховного суда вступает в силу незамедлительно. А сейчас уже середина ноября — и ничего. Кроме того, что раз в две недели Минздрав РТ присылает мне письма, что данный препарат не входит в список жизненно важных препаратов. Уже, наверное, баню можно топить этими письмами», — говорит она.

Анастасия стояла с одиночным пикетом у здания Минздрава РТ (к ней вышла замминистра Фарида Яркаева, правда, к конкретному результату разговор не привел). Фото vk.com

А недавно Анастасия Минязова обратилась в Следственный комитет по РТ с просьбой провести проверку по факту необеспечения ее ребенка необходимым лекарственным препаратом. Сегодня она также пошла на прием к прокурору Татарстана Илдусу Нафикову и детскому омбудсмену республики Ирине Волынец.

Собеседница сетует, что в, казалось бы, намного более бедных регионах, чем Татарстан, власти нашли средства на закупку препарата «Спинраза», причем по первому же решению суда, без подачи апелляций. «Мне обидно за нашу республику, где крутятся такие деньги, — сказала она. — Я понимаю, если бы наши дети лежали как овощи и ничего не понимали… В таком случае родители бы, наверное, не бились так сильно. Но если есть шанс и дети могут получить эти лекарства бесплатно?! Мы не понимаем, почему мы должны от этого шанса отказываться? Все красивые слова с телевизионных экранов, что это будет доступно, остаются пока только словами. Мы бьемся до сих пор».

Что такое СМА?

СМА (спинальная мышечная атрофия) ― генетическое нервно-мышечное заболевание, поражающее двигательные нейроны спинного мозга и приводящее к нарастающей мышечной слабости. Заболевание носит прогрессирующий характер, слабость начинается с мышц ног и всего тела и с развитием заболевания доходит до мышц, отвечающих за глотание и дыхание. При этом интеллект больных СМА абсолютно сохранен.

В зависимости от тяжести симптомов выделяют 3 основных типа проксимальной СМА: СМА 1, СМА 2, СМА 3. Чем раньше проявляются первые признаки болезни, тем ярче выражены симптомы, тем они тяжелее и тем быстрее прогрессирует заболевание.

СМА I (БОЛЕЗНЬ ВЕРДНИГА-ГОФФМАНА)

Наиболее тяжелая форма. Возраст проявления болезни: до 6 месяцев

Описание

• Выраженная мышечная гипотония; синдром «вялого ребенка»; не держит голову; не достигает способности сидеть и переворачиваться; обвисшее тело при удерживании подвешенным на животе;
• Ослабленные кашлевой, сосательный и глотательные рефлексы; поперхивание; дыхательные нарушения;
• В анамнезе может быть сниженная внутриутробная активность плода. Может наблюдаться деформация суставов и конечностей из-за внутриутробной гипотонии.

Течение

• Грубая задержка моторного развития;
• Быстрое развитие контрактур и деформаций грудной клетки;
• Прогрессирование бульбарных и дыхательных нарушений, проблемы с глотанием еды и слюны, отхождением мокроты;
• Высокий риск развития аспирационных пневмоний;
• Быстрое нарастание дыхательной недостаточности, особенно при присоединении инфекции.

Прогноз

• Наиболее тяжелая форма: при отсутствии респираторной поддержки большинство детей не доживают до 2 лет;
• Смерть наступает, как правило, из-за нарастания дыхательной недостаточности и развития пневмоний;
• Своевременная респираторная поддержка может увеличить продолжительность жизни ребенка;
• Такие дети нуждаются в паллиативном наблюдении.

СМА II (БОЛЕЗНЬ ДУБОВИЦА)

Возраст проявления болезни: 6-18 месяцев.

Описание

• Отставание в моторном развитии;
• Способность сидеть без поддержки, иногда ― ползать или стоять, но эти возможности редуцируются по мере взросления;
• Может наблюдаться тремор пальцев;
• Мышечные и скелетные деформации;
• Нарушения дыхания.

Течение

• Задержка моторного развития, его остановка и регресс;
• Слабость межреберных мышц, поверхностное диафрагмальное дыхание, ослабление кашлевой функции, со временем развитие дыхательной недостаточности;
• Повышенный риск осложнений после респираторной инфекции;
• Деформации грудной клетки, контрактуры, сколиоз.

Прогноз

Своевременная помощь и респираторная поддержка увеличивают продолжительность жизни.

Юлия Самойлова. Самый известный в России человек со СМА. Фото: https://www.instagram.com/jsvok/

СМА III (БОЛЕЗНЬ КУГЕЛЬБЕРГА-ВЕЛАНДЕРА)

Возраст проявления болезни: после 18 месяцев

Описание

• Способность ходить самостоятельно (со временем теряется);
• Сложности с комплексными моторными навыками (например, подъем по лестнице, бег);
• По мере прогрессирования болезни могут отмечаться трудности с жеванием и глотанием, а также дыхательные проблемы и проблемы с откашливанием.

Течение

• Прогрессирует медленно;
• К подростковому возрасту большинство больных садятся в коляску, но у некоторых способность самостоятельно ходить может сохраниться до взрослого возраста;
• Со временем появляются выраженные контрактуры и сколиоз;
• Риск осложнений после респираторной инфекции.

Прогноз

При надлежащем уходе имеют обычную продолжительность жизни.

О нынешнем клиническом испытании AveXisдля СМА типа I

Система лечения «chariSMA» (scAAV9.CB.SMN) предполагает введение полностью функциональных копий гена SMN с целью восполнения продуцирования белка SMN организмом. Особенно привлекательный аспект вирус-векторной терапии «chariSMA» — то, что он, так сказать, «вскакивает» на крошечный вирус, заставляя того перевозить лекарство. В «chariSMA» для доставки функционального гена SMNпациентам используется безопасный аденоассоциированный вирус (AAV9). В доклинических испытаниях установлено, что AAV9 преодолевает гематоэнцефалический барьер, доставляя SMNк моторным нейронам, тем самым существенно улучшая выживаемость и двигательные функции в моделях на животных.

По сообщениям AveXis, введенный ген SMNсуществует в эписомной или внехромосомной форме, что означает, что он не интегрируется в клеточный геном. С новыми копиями гена SMNклетка начинает непрерывное продуцирование новых копий гена SMN.

Фаза 1 клинических испытаний вирус-векторной терапии «chariSMA» компании AveXisна детях со СМА типа Iпроходит в Национальном детском госпитале (Коламбус, Огайо, США), который получил разрешение НИЗ (Национального института здоровья), приоритетный статус (Fast Track Designation, сентябрь 2013 г.) и статус орфанного препарата (Orphan Drug Designation, октябрь 2014 г.) от FDA, Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США. Приоритетный статус, «fast track», дает возможность ускоренного прохождения «chariSMA» фазы анализа и разработки; статус орфанного препарата, «orphan drug», дается FDAфармацевтическим средствам, разработанным для лечения редких заболеваний либо заболеваний, которыми страдают менее 200 тыс. человек в Соединенных Штатах. Общее количество больных СМА в США, Европе и Японии оценивается в 25-50 тыс. человек.
Цель Фазы 1/2 (идентификационный номер в реестре ClinicalTrials.gov: NCT02122952) одноцентрового клинического испытания с повышением дозы заключается в оценке безопасности и эффективности вирус-векторной терапии при СМА типа I.
Пациенты-участники получают одноразовую инъекцию вируса с последующим тщательным наблюдением на предмет побочных эффектов амбулаторно, еженедельно, в течение трех недель, и далее — амбулаторно, ежемесячно, в течение последующих двух лет периода активных исследований. Конечные безопасные значения будут определены путем замера изменений в химическом составе крови и сыворотки, анализах мочи, иммунологической реакции на rAAV9 и SMN, а также по истории болезни и наблюдаемым симптомам. Вторичный параметр эффективности — время от рождения до необходимости применения ИВЛ или до смерти. Дополнительные параметры эффективности в исследовании включают оценку состояния нервов и мышц. Активная фаза испытаний займет два года после инъекции, после чего участников попросят присоединиться к программе мониторинга, в ходе которой в течение 15 лет будут проводиться ежегодные стандартные медицинские осмотры.

Ведущий научный сотрудник программы испытаний — Джерри Р. Менделл, доктор медицины, директор Центра генной терапии Исследовательского института при Национальном детском госпитале США. Доктор Менделл имеет более чем 35-летний опыт клинических испытаний.

Первый из участников испытаний получил инъекцию примерно с 400 трлн. вирусных частиц, содержащих трансген SMN, Национальном детском госпитале в мае 2013 г.; ожидаемая дата завершения испытаний — июнь 2017 г.
Компания AveXis объявила о изменении схемы испытаний и включении третьей когорты, которая будет получать среднюю дозировку, то есть компания отходит от изначальной двухкогортной схемы.

Для этих испытаний привлекаются участники в количестве девяти человек. Возраст — не более девяти месяцев на дату получения вирус-векторной инъекции. СМА — типа 1, в соответствии со следующими критериями:
Двухаллельные мутации гена SMN1 (отсутствие или точечная мутация) с двумя копиями SMN2 (не более и не менее).
Начало заболевания — от рождения до 6-месячного возраста.
Гипотония в клинической картине, с отставанием в двигательных навыках, плохим контролем головы, сутулостью и гипермобильностью суставов.

Какое лечение существовало до появления Золгенсмы?

До одобрения Золгенсмы единственным препаратом, нацеленным на причину болезни, была Спинраза, одобренная в США в конце 2016 года. Она представляет собой относительно небольшую молекулу, которая способствует производству полностью функционального белка SMN2. Таким образом, у пациентов с геном SMN2 производится белок, дублирующий функции дефектного SMN1.

В клиническом исследовании у детей до двух лет, которое стало основанием для одобрения препарата, 61% детей были живы и независимы от постоянной вентиляции легких (32% — в контрольной группе). Улучшение моторных навыков наблюдалось у 51% пациентов (и ни одного в группе контроля). У детей 2-12 лет среднее улучшение через 15 месяцев терапии составило 3,9 пунктов по шкале моторных навыков, в то время как в контрольной группе наблюдалось ухудшение в среднем на 1 пункт.

Наиболее частыми нежелательными явлениями, ассоциированными со Спинразой, были инфекции дыхательных путей и запоры. Также наблюдался повышенный риск тромбоцитопении, нарушений свертывания крови и почечной токсичности.

В России Спинраза была зарегистрирована в начале 2019 года, благодаря программе расширенного доступа около 40 пациентов получили препарат от компании Biogen бесплатно. Сейчас далеко не все нуждающиеся в препарате его получают.