Что такое эмболия, виды и симптомы эмболий

Виды эмболии

Разновидностей данной патологии существует несколько. Рассмотрим виды недуга по местоположению эмболов после окончания их миграции:

• эмболия лёгочной артерии (наиболее распространённый вид);
• сонных артерий, а также их ветвей;
• сосудов нижних и верхних конечностей;
• артерий почек;
• мезентериальных артерий;
• поражение сосудов нескольких органов и частей тела.

По своей сути эмболы бывают различными:

• тромбы (тромбоэмболия или парадоксальная эмболия);
• жировые клетки (жировая эмболия);
• околоплодная жидкость при беременности;
• воздух (воздушная и газовая эмболия);
• микробы и вредные бактерии;
• инородные тела и т.п.

Жировая эмболия возникает в результате проникновения капель жира из расплавленных или разрушенных жировых клеток организма в венозное русло. Это возможно при массивных повреждениях (травмы костей и мягких тканей конечностей, панкреонекроз). Ещё одним источником жировой эмболии могут стать введенные внутривенно жировые растворы, которые не предназначены для такого способа введения. Попав в кровоток, капли жира не способны раствориться в крови. Их разнесение по всему артериальному руслу приводит к скоплению жировых частиц в определенных местах. Если их становится больше, чем диметр сосуда, это приводит к возникновению признаков нарушения кровотока. Как правило, жировая эмболия протекает сравнительно не тяжело, так как поражает мелкие сосуды.

Воздушная эмболия Представляет собой перекрытие просвета артериальных сосудов пузырьками воздуха или газа. Такое возможно при повреждениях крупных вен, особенно в области шеи. Если такая рана не будет вовремя закрыта, а вена сдавлена, это может закончиться засасыванием в её просвет воздуха, который с током крови попадет в сердце и разнесется по всем артериальным бассейнам. Что касается возможности возникновения воздушной эмболии от попадания воздуха в шприц или систему при выполнении внутривенных манипуляций, то это практически не возможно. Для возникновения клинических проявлений воздушной эмболии его количество должно быть около 20 мл.

Газовая эмболия возникает без нарушения целостности сосудов. В её происхождении виновны резкие перепады атмосферного давления. Такое возможно у аквалангистов и называется кесонной болезнью. Если водолаз быстро поднимается из большой глубины, вдыхаемая им газовая смесь не успевает усвоиться настолько быстро, как это происходило на высоких глубинах. Как результат – нерастворенные пузырьки воздуха, которые перекрывают мелкие артериальные сосуды по всему организму.

Бактериальная эмболия является одним из наиболее серьезных осложнений гнойно-воспалительных процессов, обусловленных переносом зараженных фрагментов ткани или тромба или бактериальных конгломератов. Это может привести к появлению септикопиемии и формированию метастатических гнойных очагов. Возникновение гектической лихорадки на фоне эффективного лечения гнойно-воспалительного очага дает возможность заподозрить септикопиемию. Чаще формирование септикопиемических очагов начинается с появления септикотоксемии. Главным фактором эффективного лечения септикопиемии является успешное дренирование метастатических очагов.

У беременных женщин бывает эмболия околоплодными водами. Это тяжёлая патология, которая может привести к смерти. Возникает данное осложнение в результате попадания околоплодных вод в кровь. Эмболия околоплодными водами может случиться во время операции кесарево сечение или разрывов матки, аномальном развитии оболочек или повреждений плаценты.

Диагностические процедуры

Диагностические мероприятия, направленные на выявление ЖЭ и ее причины, включают проведение объективного обследования, инструментальных и лабораторных испытаний

Специалисты собирают анамнез, обращая особое внимание на перенесенные травмы с нарушением целостности костной ткани и подкожно-жировой клетчатки. Они  изучают симптомы патологии, осматривают пациента, измеряют пульс, давление, температуру тела, частоту дыхания, проверяют базовые рефлексы

Для жировой эмболии характерна тахикардия, ослабленное и поверхностное дыхание, фебрильная лихорадка.

К аппаратным методам исследования относятся:

• ЭКГ – отклонение электрооси вправо, изменение сегмента ST и комплекса QRS, увеличение амплитуды P и R, отрицательный зубец T, расширенный зубец S. Беспричинная стойкая тахикардия и аритмия свидетельствуют о перегрузке правой половины сердца и ишемии миокарда.
• ЭхоКГ — выявление структурных патологий сердца и оценка сократительной способности миокарда.

• Рентгенография легких – воспалительные инфильтраты, диффузно расположенные в легочной ткани, преимущественно по периферии; усиление легочного рисунка, обусловленное нарастающей отечностью; уровень жидкости, указывающий на развитии экссудативного плеврита. При тяжелой форме патологии обнаруживается тотальная инфильтрация легочного поля – характерный симптом «снежной бури».

• К визуальным тестам, проводимым при подозрении на ЖЭ, относится компьютерная томография. Этот метод позволяет получить трехмерное изображение пораженных органов и точно определить локализацию липидного эмбола. КТ головного мозга – петехии в мозговой ткани, ее отек, инфильтрация, некротическое поражение.

• Фундоскопия – жировая ангиопатия сетчатки глаза со стенозом сосудов и скоплением жирных соединений.
• Мониторинг с пульсоксиметрией и контролем внутричерепного давления.

Лабораторная диагностика – обнаружение частичек или капель жира в крови, моче, мокроте, ликворе, биоптате кожи из области петехий. Положительные результаты исследования вместе с характерными рентгенологическими признаками и типичной клинической симптоматикой являются отличительными чертами ЖЭ.

1. Гемограмма – признаки анемии, лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения.
2. БАК – повышение триглицеридов, активация липазы.
3. ОАМ – жировые капли, протеины, цилиндры.

Большие критерии:

• множественные петехии на коже и слизистой оболочке,
• пониженная оксигенация крови,
• церебральные дисфункции,
• признаки отека легких.

Малые критерии:

• учащение сердцебиения,
• лихорадка,
• поражение сосудов сетчатки,
• жировые включения в урине,
• изменения в гемограмме.

Причины развития ТЭЛА

Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:

• тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом. Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени
• тромбоз нижней полой вены и ее притоков
• сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии, гипертоническая болезнь, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии и неревматические миокардиты)
• септический генерализованный процесс
• онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы, желудка, легких)
• тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза)
• антифосфолипидный синдром — образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций.

Факторы риска тромбозов вен и ТЭЛА — это:

• длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем.
• прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);
• злокачественные новообразования — некоторые виды гемобластозов, истинная полицитемия (большое содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);
• длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;
• варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);
• нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение, сахарный диабет, тромбофилия);
• хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры (например, центральный катетер в крупной вене);
• артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты;
• травмы спинного мозга, переломы крупных костей;
• химиотерапия;
• беременность, роды, послеродовый период;
• курение, пожилой возраст и др.

Лечебный процесс

• Консервативная терапия заключается в применении лекарств, разжижающих кровь и растворяющих кровяные сгустки. Пациентам назначают тромболитики «Урокиназу», «Стрептокиназу”, “Альтеплазу”.
• Для снижения вязкости крови и поддержания артериального давления на оптимальном уровне проводится массивная инфузионная терапия.
• Гепаринотерапия предназначена для предупреждения рецидивов легочной эмболии. Больным назначают антикоагулянты – «Гепарин», «Эноксапарин», «Варфарин».
• Для борьбы с гипоксией проводят оксигенотерапию с помощью специальных масок или носовых катетеров, в тяжелых случаях показана ИВЛ. Внутривенно вводят коллоидные и кристаллоидные растворы, вазопрессорные средства – «Адреналин», «Допамин».

В отдельных случаях показано оперативное вмешательство. Пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения, вскрывают грудную клетку, рассекают пораженную артерию и удаляют тромб. Такая сложная операция тяжело переносится больными. При частых рецидивах эмболии легочной артерии хирурги ставят специальный фильтр в ветви легочной артерии и нижнюю полую вену.

Когда окклюзию легочной артерии вызывают не тромбы, а другие эмболы, патологию лечат, исходя из причин ее развития:

1. Инородные тела извлекают хирургическим путем.
2. Капли жира не требуют никакого вмешательства, поскольку рассасываются сами со временем. Лечебные мероприятия при этом направлены на поддержание удовлетворительного состояния пациента.
3. Пузырьки воздуха удаляются из кровотока с помощью катетера.
4. Бактериальные, паразитарные и грибковые эмболы исчезают после проведения интенсивного лечения основного заболевания.

Профилактика легочной эмболии заключается в соблюдении простых правил:

• ранняя диагностика и лечение тромбофлебита,
• назначение антикоагулянтов лицам из группы риска,
• ведение здорового образа жизни,
• правильное питание и поддержание веса в пределах нормы,
• своевременное лечение инфекционных болезней,
• частая смена положения тела и периодические разминки,
• ношение компрессионных чулков,
• обильное питье без кофе и алкоголя,
• борьба с курением.

Симптоматика

Жизнь больного с воздушной эмболией зависит от точности и скорости оказания неотложной помощи

Именно поэтому важно знать характерные симптомы патологии и представлять, как она проявляется

Клиническая картина воздушной эмболии зависит от вида и диаметра закупоренного сосуда.

• Обструкция крупных периферических венозных стволов проявляется признаками тромбоза — отеком мягких тканей, их болезненностью при сдавлении, цианозом кожи и местной гипертермией. Боль в локтевых изгибах при внутривенных инъекциях и других местах, где проводилась катетеризация, имеет различную степень интенсивности: от минимальной, еле заметной, ноющей и давящей, до невыносимой. Из-за нарушения питания тканей возникает мышечная слабость. Возможны безболезненные судороги – самовольное сокращение мышц конечностей. Локальные симптомы недуга сопровождаются общими: учащением сердечных сокращений, колебаниями кровяного давления, повышенной усталостью, астенией, диспепсическими явлениями. Венозная эмболия связана с нарушением оттока крови. Она медленно прогрессирует и редко вызывает жизнеугрожающие состояния.
• При окклюзии мелких ветвей легочной артерии возникает кашель с выделением кровавой мокроты, одышка, удушье, тахикардия. Признаки нарушения системной гемодинамики отсутствуют. Когда пузырьки воздуха перекрывают крупные легочные стволы, появляются симптомы легочного сердца и шока: падение артериального давления, набухание вен шеи, гепатомегалия, бледность кожи, холодный пот, головокружение вплоть до обморока, паническое состояние.
• Закупорка артерий сердца приводит к инфаркту миокарда. У больных возникает острая боль в груди, которая не проходит после приема «Нитроглицерина», артериальное давление падает. Развивается кардиогенный отек легких и острая сердечная недостаточность с потерей сознания. Артериальная эмболия встречается чаще венозной. Она развивается молниеносно, представляет огромную опасность для здоровья человека, протекает с выраженной клинической симптоматикой.
• Эмболизация церебральных сосудов — причина инсульта с очагами некроза в мозговой ткани, которые и определяют клинику процесса. Патология проявляется парезами и параличами, гипотонусом мышц, парестезиями, дисфонией, диплопией, головокружением, цефалгией, шаткостью походки, тремором, нистагмом, бредом, галлюцинациями, прочими поведенческими отклонениями и психическими расстройствами.

Но бывает так, что воздух не растворяется, возникает воздушная эмболия, которая без лечения опасна развитием серьезных осложнений:

1. поражение мозговых сосудов — гемиплегия, слепота, параличи, психоэмоциональные расстройства,
2. при попадании в сердце – судороги, потеря сознания, летальный исход,
3. эмболизация легочных стволов – остановка дыхания, дефекты сознания,
4. окклюзия артерий конечностей — обширные трофические язвы,
5. нарушение трофики жизненно важных органов — их стойкая дисфункция: острая печеночно-почечная, кардиоваскулярная, бронхолегочная недостаточность, кишечная непроходимость.

Причинами летального исхода воздушной эмболии являются: кровоизлияние в мозг, отек внутренних органов, остановка сердца, внутренние кровотечения.

Проведение процедуры

Процесс эмболизации проводится так:

1. онкобольному делают ангиографию. Это обследование системы кровоснабжения при помощи контрастного вещества нужно для уточнения способа, которым будет введен эмбол;
2. обрабатывают точку прокола анестезирующим раствором;
3. проводят непосредственно сам прокол бедренной артерии;
4. вводят в артериальный сосуд катетер и продвигают его к раковой артерии;
5. проводят через катетер эмболы и перекрывают кровоснабжение патологической области.

Механическая остановка кровотока в злокачественной опухоли проводится для таких целей:

1. нарушить кровопитание мутированных тканей, что приведет к стойкой ремиссии или распаду опухоли. В некоторых случаях этот вариант терапии может избавить больного от хирургического вмешательства;
2. провести профилактику спонтанного кровотечения при хирургической операции по резекции опухоли;
3. уменьшить величину новообразования для дальнейшего удаления опухоли;
4. провести паллиативную помощь тяжелобольным с помощью снижения роста патологии и облегчения болей. Улучшение самочувствия носит временный характер.

Лечение

Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии

 Мероприятия, которые проводят при массивной тромбоэмболии легочной артерии

• Остановка сердца. Проводят сердечно-легочную реанимацию (непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, дефибрилляцию).  
• Гипоксия (пониженное содержание в организме кислорода) в результате нарушения дыхания.  Проводят оксигенотерапию – больной вдыхает газовую смесь, обогащенную кислородом (40%-70%). Ее подают через маску или через введенный в нос катетер.  
• Выраженное нарушение дыхания и тяжелая гипоксия. Проводят искусственную вентиляцию легких.  
• Гипотензия (снижение артериального давления). Больному вводят внутривенно через капельницу различные солевые растворы. Применяют препараты, которые вызывают сужение просвета сосудов и повышение артериального давления: допамин, добутамин, адреналин.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии

Показания к хирургическому лечению при ТЭЛА

• массивная тромбоэмболия;
• ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимое консервативное лечение;
• тромбоэмболия самой легочной артерии или ее крупных ветвей;
• резкое ограничение притока крови к легким, сопровождающееся нарушением общего кровообращения;
• хроническая рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;
• резкое снижение артериального давления;

Виды операций при тромбоэмболии легочной артерии

• Эмболэктомия – удаление эмбола. Это хирургическое вмешательство проводится в большинстве случаев, при острой ТЭЛА.
• Тромбэндартерэктомия – удаление внутренней стенки артерии с прикрепленной к ней бляшкой. Применяется при хронической ТЭЛА.

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Сгустки крови, называемые тромбоэмболиями, которые провоцируют возникновение ТЭЛА, обычно возникают в результате (ТГВ) паха или бедер.

Тромбоз глубоких вен и эмболия легких.

По оценкам, у около 50 процентов людей с нелеченным ТГВ возникает легочная эмболия.

Эмболия легких обычно возникает в результате тромбоза глубоких вен, который может иметь различные причины. Если тромб (сгусток крови), образовавшийся в большой вене, разрывается (эмболизируется), проходит через правую часть сердца и оседает в легочной системе, он становится эмболой в легочной артерии.

Редкие причины.

Редко, болезни или состояние, отличительные от тромбоза глубоких вен, могут вызвать легочную эмболию, которая в свою очередь может вызвать тяжелые состояния или смерть. Однако это бывает и они включают в себя:

• . При повреждении или манипулировании жировой тканью может возникнуть жировая эмболия, в результате чего жировые клетки попадают в кровообращение, где потом могут попасть в легочную циркуляцию. Наиболее частой причиной жировой эмболии является перелом таза или длинных костей, в костном мозге которых содержится большое количество жира.
• Воздушную эмболию. Если воздух попадает в кровообращение, он может закрыть легочную артерию или другую артерию. Парадоксальная воздушная эмболия может быть результатом почти любого типа хирургического вмешательства или возникнуть у дайверов, которые поднимаются с глубин слишком быстро.
• Эмболию околоплодными водами. Редко, амниотическая жидкость может попасть в кровообращение во время сложных родов и вызвать острую легочную эмболию. Это событие, к счастью, очень необычное, чрезвычайно опасно для жизни.
• Эмболию раковыми клетками. Если раковые клетки попадают в кровообращение в большом количестве, они могут закупорить легочные сосуды. Это осложнение рака обычно наблюдается только у людей с почти терминальной стадией заболевания.

Факторы риска

Поскольку легочная эмболия почти всегда является результатом тромбоза глубоких вен, факторы риска для этих двух состояний практически идентичны.

К ним относятся факторы риска, связанные с образом жизни человека, в том числе:

• Нет физической активности. Обычно сидячий образ жизни способствует развитию венозной недостаточности, которая предрасполагает к образованию тромбов в главных венах.
• Избыточный вес. Слишком большой вес также способствует накоплению крови в венах нижних конечностей.
• Курение. Курение вызывает воспаление в кровеносных сосудах, что может привести к избыточной свертываемости. На самом деле, курение является особенно мощным фактором риска нарушения свертываемости крови.

В дополнение к этим хроническим факторам риска, связанным с образом жизни, существуют и другие состояния, которые могут значительно увеличить риск тромбоэмболии легочной артерии. Некоторые из этих рисков носят временный или ситуативный характер; другие создают более хронический, долгосрочный риск легочной эмболии:

• недавняя операция, госпитализация или травма, приводящая к длительной иммобилизации;
• длительные поездки, которые приводят к длительному сидению;
• травма, вызывающая повреждение тканей, что может привести к образованию тромбов;
• беременность;
• лекарственные препараты, особенно противозачаточные таблетки, заместительная гормональная терапия, добавки тестостерона, тамоксифен и антидепрессанты;
• хроническая болезнь печени;
• хроническое заболевание почек;
• сердечно-сосудистое заболевание, особенно сердечная недостаточность;
• наличие в прошлом тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии;
• определенные генетические условия, они могут сделать кровь гиперкоагуляционной (склонной к свертыванию).

Любой с любым из этих условий должен приложить все усилия, чтобы уменьшить факторы риска, чтобы снизить вероятность развития венозного тромбоза и тромбоэмболии

Важно много заниматься спортом, держать вес под контролем и не курить

Клиническая картина

Эмболия сосуда конечности

Проявления заболевания зависят от диаметра сосуда и запитанного от него органа или части тела. Признаком эмболии артерии конечности служит острая боль. Механизмом болевого синдрома считается перерастяжение стенки артерии в месте внедрения тромба и раздражение нервных волокон. Спазм сосуда наступает рефлекторно. Ночью боли усиливаются.

При пальпации можно почувствовать отсутствие пульса ниже участка тромбоза. Кожа конечности белеет, становится холодной на ощупь. На кончиках пальцев появляются синюшные пятна. Наблюдается снижение чувствительности кожи.

Гангрена стопы после эмболии сосуда голени

Спустя 6 – 8 часов с момента эмболии при условии полного прекращения кровоснабжения появляются симптомы некроза тканей (гангрена). При этом боли становятся очень интенсивными. Обычно развивается сухая гангрена.

При жировой эмболии

Клинические проявления наступают через 1 – 2 суток после травмы, операции или другого критического состояния. Выделяют два типа эмболии:

• легочный — наступает в 60% всех случаев, у пациента внезапно появляется удушье, посинение лица, кашель с кровохарканьем, возможен отек легких;
• церебральный — внезапная потеря сознания или потеря ориентации, возбуждение, бред, судороги.
• Одновременно появляются признаки острой сердечной недостаточности: падение артериального давления, тахикардия, нарушение ритма.

Схема поражения мозговых артерий

При эмболии легочной артерии

Легочная эмболия является осложнением не только заболеваний сердца, но и оперативных вмешательств. После хирургических операций развивается неожиданно в период выздоровления пациента на фоне общего улучшения состояния, даже перед выпиской из больницы. Статистика определяет до 6% на это послеоперационное осложнение. Частота напрямую зависит от длительности операции.

При заболеваниях сердца (острый инфаркт миокарда, аневризма, пороки, мерцательная аритмия) возможна эмболия в легочную артерию. Не всегда закупоривается самый крупный сосуд. Чаще всего эмбол попадает в более узкую артерию нижней доли правого легкого. При поражении главного сосуда наступает летальный исход

Клинические симптомы не успевают развиться, но при осмотре умершего обращают внимание на резкое покраснение верхних отделов тела

Если эмбол локализуется в мелких ветвях, он вызывает инфаркт легкого. Больной жалуется на резкую внезапную боль в боку, одышку, кашель, иногда с кровохарканьем. Вслед за инфарктом развивается пневмония, плеврит.

Можно выделить три группы симптомов:

• нервно-сосудистые — беспокойство, страх, боли в области сердца, сердцебиение, снижение артериального давления;
• легочные — боли в боку, кровохарканье, кашель, одышка;
• общие — повышение температуры, желтушность кожи и склер, лейкоцитоз в анализе крови.

При эмболии брюшной аорты

Эмболия брюшного отдела аорты чаще встречается при ревматическом пороке сердца. Эмбол располагается на разветвлении аорты и приводит к последующему вторичному тромбозу. Главными симптомами являются внезапные боли в ногах, их побледнение и похолодание, исчезновение пульсации на артериях стопы. Боли отдают в промежность, низ живота, крестец.

Последствиями эмболии могут быть паралич и онемение ног. Больной находится в шоковом состоянии. Быстро развивается гангрена. Если поражаются более мелкие артерии, пациенты жалуются на слабость в ногах, хромоту и боли при ходьбе. У мужчин наступает нарушение эрекции.

При эмболии в почечную артерию

Эмболия почечной артерии ведет к развитию инфаркта почки. Пациенты отмечают резкие боли в пояснице при отсутствии дизурических явлений (резей при мочеиспускании, учащенных позывов). Через два дня появляется кровь в моче. Возможно повышение артериального давления. В тяжелых случаях боли по всему животу, вздутие, рвота, задержка стула и мочи.

Видео о тромбоэмболии легочной артерии:

В заключение

Воздушная эмболия — малораспространенное состояние. Но оно встречается в практике сосудистых хирургов, реаниматологов, прочих специалистов регулярно.

Проблема заключается в невозможности радикальных мер и неэффективности медикаментозной терапии.

Потому даже в рамках лечения перспективы во многом зависит от позитивного стечения обстоятельств. К счастью, прогнозы довольно благоприятные, действительно безвыходных ситуаций не много.

Список литературы:

• РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ЭМБОЛИЕЙ СИСТЕМЫ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ 2014.
• Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)