Гранулематоз вегенера

Лечение гранулематоза Вегенера

Практически все аутоиммунные заболевания, в том числе и болезнь гранулематоз Вегенера относятся к неизлечимым заболеваниям, но в последние годы ученым и врачам удалось значительно улучшить качество жизни людей с этой проблемой. Если раньше продолжительность жизни пациентов была не более года, то теперь, в некоторых случаях, человек может прожить до 10 лет. Основой лечения является назначение цитостатиков с глюкокортикостероидами. Монотерапия глюкокортикостероидами несколько улучшает состояние больных, хотя и мало влияет на прогноз гранулематоза Вегенера.

Современная терапия гранулематоза Вегенера включает в себя лечение Циклофосфамидом и Преднизолоном в таблетированной форме. При этом осуществляют мониторинг лейкоцитов крови. При достижении ремиссии продолжают прием препаратов в течении года, а затем постепенно уменьшают его дозу на 25 мг каждые три месяца, при этом следя за общим состоянием пациента. Также положительный эффект оказывает инфузионная пульс-терапия Циклофосфамидом. В случае непереносимости Циклофосфамида его заменяют Метотрексатом. Положительный эффект от комбинации Метотрексата и Преднизолона довольно высокий в структуре заболеваемости. Также Метотрексат используют в качестве сдерживающего препарата при достижении ремиссии Циклофосфамидом. При рациональной терапии ремиссии достигают около 90% пациентов.

Следует помнить, что установление ремиссии не исключает повторных возможных обострений гранулематоза Вегенера, а прием данных высокотоксичных препаратов характеризуется развитием значительных осложнений, приводящих к инвалидизации больных. Циклофосфамид более безопасен, чем Метотрексат, именно поэтому он обычно и является препаратом выбора. В настоящее время ведутся работы, связанные с возможностью замещения Циклофосфамида другими менее токсичными препаратами. Положительно себя зарекомендовали Азатиоприн и Хлорбутин. Также ведутся интенсивные разработки в отношении антицитокиновой терапии, на которую возлагаются большие надежды.

Помимо непосредственного цитотоксического лечения гранулематоза Вегенера, применяют препараты, направленные на снижение риска гнойных осложнений. Как правило, эти препараты малоэффективны, но все же оказывают свое положительное действие. Применяют местные аппликации и мази антибактериальных и вяжущих веществ, используют физиотерапевтическое лечение. Плазмаферез и гемосорбция не дали значительного положительного эффекта в процессе лечении многих пациентов. Так как наибольшая смертность при данном заболевании происходит в результате развития почечной недостаточности, имеет место быть трансплантация почки.

К сожалению, не смотря на всестороннее лечение, добиться отсутствия осложнений и обратного развития заболевания невозможно. Тугоухость, снижение остроты зрения, нарушение дыхательной функции, а также визуальные изменения облика пациента значительно ухудшают его качество жизни даже при условии сформировавшейся ремиссии. Для пациента прогноз гранулематоза Вегенера напрямую зависит не только от формы заболевания, но и от начала лечения и развившихся осложнений. Чем раньше начато лечение, и чем менее запущенно заболевание, тем лучше прогноз.

Диагностика гранулематоза Вегенера

Диагностика гранулематоза Вегенера начинается с общего осмотра пациента

Обращать на себя внимание должны: односторонность процесса, изъязвленность слизистых, их гиперемия, длительность процесса, отсутствие положительной динамике на обычное лечение. Затем приступают к сбору общих анализов

В общем анализе крови отмечается резкое повышение СОЭ до 80 мм/ч, лейкоцитоз, анемия, тромбоцитоз. В биохимическом анализе крови отмечается появление ревматоидного фактора, гипергаммаглобулинемия и увеличение содержания фибриногена. В общем анализе мочи – микроальбуминурия и гематурия.

Инструментальные методы исследования позволяют увидеть разрушение костной ткани, сформировавшиеся полости, наличие гранулем и т.д. Для этого используют УЗИ, рентген, компьютерную и магниторезонансную томографии. После проведенных исследований приступают к специфическим методам диагностики

Важное значение для определения заболевания имеют анализы на определение антител, а также гистология гранулематоза Вегенера

Гранулематоз Вегенера подтверждается при обнаружении специфических антител к протеазе – 3, но следует учитывать, что у ряда онкологических заболеваний может быть ложноположительный результат

Поэтому наиболее важной является гистология гранулематоза Вегенера. Наиболее чувствительными являются биопаты легкого, затем – биопаты носовой полости

Положительным признаком, позволяющим поставить данный диагноз, является наличие в биопате васкулита, сочетающегося с гранулематозными образованиями. Биопсия почки подтверждает наличие гломерулонефрита.

При типичной картине заболевания, постановка диагноза гранулематоз Вегенера не вызывает затруднений, но она бывает далеко не всегда. В случае необычного течения заболевания следует сопоставлять все симптомы вместе и подтверждать предполагаемый диагноз специфическими анализами. Существуют определенные классификационные критерии заболевания, при наличии двух из которых и более диагноз подтверждается практически в 100 процентах случаев:

— язвенно-некротические изменения полости носа и рта;

— рентгенологически выявленные характерные изменения в легких;

— гематурия и микроальбуминурия в анализах мочи;

— гранулематозное воспаление сосудистой стенки и периваскулярного пространства в биопате.

Кроме того, для подтверждения диагноза используют определение в крови классических антинейтрофильных цитоплазматических антител.

В случае подтверждения диагноза, прогноз гранулематоза Вегенера неутешителен.

Применение методов ЭГ в лечении гранулематоза Вегенера

В настоящее время качественное лечение системных васкулитов, к которым относится и гранулематоз Вегенера, невозможно без использования технологий экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ), которые делают лечение по-настоящему эффективным:

• быстро облегчающим состояние пациента, улучшающим его самочувствие,
• способным предотвратить развитие осложнений, в том числе опасных для жизни больного,
• обеспечивающим возможность проведения медикаментозной терапии, сводящим к минимуму отрицательные побочные эффекты от препаратов.

Что это за методы?

Наша сеть клиник «Столица» в лечении гранулематоза Вегенера использует, как лекарственные препараты, так и методы ЭГ — объемный плазмаферез, криоаферез, каскадная фильтрация плазмы, экстракорпоральная фармакотерапия. У каждого из методов имеются свои особенности. Поэтому подбирает оптимальные для лечения методики врач после тщательного изучения состояния пациента.

Плазмаферез, криоаферез и каскадная фильтрация плазмы – методы, очищающие кровь пациента от иммунных комплексов, аутоантител, токсинов, тромбообразующих факторов и других вредных веществ. А ведь именно от них зависит прогрессирующее развитие заболевания и самочувствие пациента.

Экстракорпоральная фармакотерапия – группа методов, обладающим уникальными возможностями доставки лекарственных препаратов точно в место их необходимого действия в организме. Таким образом, намного снижается требуемая для достижения терапевтического эффекта дозировка, а сила лечебного воздействия, напротив, возрастает.

Диагностика Гранулематоза Вегенера:

Лабораторные данные включают анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, гиперглобулинемию, увеличение СОЭ (иногда до 60- 70 мм/ч и более). РФ может обнаруживаться в невысоких титрах, наличие ядерных антител является скорее исключением. Показатели инфицирования гепатитом В отрицательные

Для суждения о поражении почек важно наблюдать за анализами мочи и уровнем креатининемии

Диагноз гранулематоза Вегенера на ранних стадиях болезни ставят преимущественно на основании описанных выше симптомов тяжелого поражения носоглотки, сочетающихся с общими признаками тяжелого лихорадочного заболевания. Распознавание болезни еще более облегчается при развитии проптоза, инфильтратов и полостей в легких, почечной патологии, артритов. Большое значение имеет биопсия пораженной слизистой оболочки носа или синусов, при необходимости также и других патологически измененных тканей. Основой гистологического диагноза при этом оказывается сочетание признаков некротического васкулита и гранулематозного воспаления. Значение этого факта определяется тем, что «чистым» васкулитам (узелковый полиартериит, васкулит при СКВ) гранулематозное воспаление несвойственно. Вместе с тем при ряде заболеваний с четко выраженным гранулематозом (туберкулез, саркоидоз, некоторые микозы) не обнаруживается некротический васкулит.

Определенное клиническое сходство с синдромом Вегенера могут иметь злокачественные опухоли (при соответствующей локализации), особенно лимфомы, протекающие иногда с симптомами гранулематозного воспаления и иммунного васкулита. В подобных случаях решающее значение имеет биопсия, с помощью которой обнаруживают злокачественные клетки. То же относится и к такому редкому заболеванию, как лимфоматоидный гранулематоз, рассматриваемый некоторыми авторами как предстадия истинной лимфомы. При этой болезни в сосудистых стенках обнаруживают скопления атипичных лимфоидных, плазмоцитоидных и ретикулоэндотелиальных клеток, в том числе в стадии митоза. Гранулемы менее отчетливые, чем при синдроме Вегенера, а васкулит как таковой отсутствует. Основная локализация поражений — легкие, реже кожа и нервная система.

Наиболее труден дифференциальный диагноз с так называемой срединной гранулемой, называемой также злокачественной, или гангренозной, гранулемой. Эта редкая болезнь характеризуется прогрессирующим гранулематозным воспалением и деструкцией тканей верхних дыхательных путей и лица. Ее причины и патогенез неизвестны. Первыми симптомами обычно бывают стойкая заложенность носа, гнойные выделения из него, изъязвления слизистой оболочки носа и рта, реже также конъюнктивы. Эти признаки прогрессируют с разной степенью быстроты, присоединяются поражения синусов, выпадение зубов, вторичная гнойная инфекция с высокой лихорадкой и значительным похуданием. Характерны тяжелые деструктивные изменения тканей — перфорация носовой перегородки с седловидной деформацией носа и перфорация мягкого и твердого неба, не свойственная синдрому Вегенера. При отсутствии лечения может наступить массивный распад пораженных тканей, в том числе кожи лица и тканей глаза и глотки, сопровождающийся зловонным запахом. Ниже шеи патологический процесс никогда не распространяется. Без адекватной терапии заболевание всегда смертельно, течение ухудшается после хирургических вмешательств. Смерть обычно наступает от вторичной инфекции, разрушения крупного сосуда или прорастания в ЦНС. Основной метод лечения — радиотерапия на пораженные области в суммарной дозе 5000 рад, что позволяет достичь многолетних ремиссий и практического излечения. Ведущими отличиями срединной гранулемы от синдрома Вегенера служит ее локализованный характер, отсутствие висцеральных поражений и гистологических признаков васкулита (основной признак при биопсии — гранулематоз без признаков казеоза, иногда с наличием гигантских клеток). Кроме того, гранулематозу Вегенера несвойственно разрушение кожи лица и тканей неба.

Причины гранулематоза Вегенера

К сожалению, причина болезни гранулематоз Вегенера до сих пор остается неизвестной. Имеется несколько гипотез развития заболевания, которые не имеют достоверных доказательств, но и не исключают друг друга. Предполагают, что механизм болезни запускается с развития гиперергической реакции на аутоантигены организма и золотистый стафилококк, присутствующий у всех людей. Не исключается и вирусное воздействие на организм.

Основная роль в патогенезе заболевания лежит в нарушении гуморального иммунитета. Происходит активное образование антител (IgA, цитоплазматических антител и т.д.) к определенным лейкоцитам человека – нейтрофилам. После взаимодействия антитела с нейтрофилом, происходит их адгезия на стенку сосуда с высвобождением активных веществ, вызывающих локализованное воспаление сосуда с его значительным поражением. На месте воспаления образуются специфические узелки – гранулемы, содержащие гигантские клетки. Чаще всего первыми поражаются органы дыхания, а затем вовлекаются другие органы и системы. Разрастаясь в сосудах, гранулемы вызывают их травматизацию и разрывы, приводя к интенсивным кровотечениям.

Online-консультации врачей

Новости медицины

Digital Pharma Day. Будьте во главе digital-трансформации фармацевтической индустрии,
09.10.2020

В сети EpiLaser самые низкие цены на ЭЛОС эпиляцию в Киеве,
14.09.2020

Щедрость продлевает жизнь,
07.09.2020

Универсальной диеты не существует, — ученые,
19.06.2020

Новости здравоохранения

Скорость распространения COVID-19 зависит от климатических условий,
11.06.2020

Исследователи насчитали шесть разновидностей коронавируса,
11.06.2020

Ученые выяснили, за какое время солнце убивает COVID-19,
28.05.2020

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Клиническая картина

I. Злокачественная гранулема носа

Более чем в половине случаев В. г. начинается с некротически-язвенного воспаления слизистой оболочки носа. Впервые злокачественная гранулема носа описана Мак-Брайдом (P. McBride) в 1897 г. В литературе она встречается под различными названиями: злокачественная гранулема носа Вудса (R. Woods, 1921), обезображивающая гранулема носа и лица со смертельным исходом Вуда (Wood, 1931), прогрессирующая смертельная грануляционная язва носа и лица Стюарта (J. P. Stewart, 1933), смертельная срединная гранулема Берстона (Н. Н. Burston, 1959), злокачественная неспецифическая гранулема носа (А. В. Фотин, H. Н. Юдов, Р. П. Коган, 1961), гангренозная гранулема носа .

Течение злокачественной гранулемы носа затяжное, процесс имеет наклонность к изъязвлениям кожи и мягких тканей лица. В клиническом течении заболевания чаще наблюдаются три стадии. Первая — продромальная, длится от нескольких недель до нескольких лет и характеризуется периодическим закладыванием носа, водянистыми или серозно-кровянистыми выделениями. Иногда появляются поверхностные язвы на мягком небе, в преддверии и на перегородке носа. Вторая стадия — стадия активного процесса. Выделения из носа становятся гнойными или гнойно-кровянистыми. Резко затрудняется носовое дыхание, появляются зеленые некротические налеты на слизистой оболочке носа с последующим изъязвлением. Затем процесс переходит на носоглотку, мягкие ткани носа и другие части лица. При прогрессировании процесса небные, носовые кости и альвеолярный отросток верхней челюсти вместе с мягкими тканями подвергаются некрозу, возможны инфильтраты в ретробульбарных тканях глаз, развивается припухлость век, дакриоцистит. Третья стадия — терминальная. На лице образуются большие дефекты за счет некроза мягких тканей; носовая перегородка, носовые раковины, наружные стенки полости носа разрушаются; могут быть некротические язвы в глотке и гортани, но язык в процесс не вовлекается. Боль незначительная или ее нет. В результате аррозии сосудов наблюдаются кровотечения, которые могут быть смертельными. Обычно смерть наступает от кровотечения или кахексии в сочетании с высокой температурой.

Второй вариант

II. При втором варианте В. г. первоначально поражается трахео-бронхиальное дерево и легкие; с других органов (пищеварительный тракт, в частности поджелудочная железа, миокард, глаза и др.) патологический процесс начинается редко. Носоглотка и околоносовые пазухи в этих случаях вовлекаются в патологический процесс в более поздний период болезни. Ведущими симптомами у больных являются боли в грудной клетке, надсадный, приступообразный кашель, вначале сухой, а затем с гнойно-сукровичной мокротой, лихорадка неправильного типа с легкими ознобами, повышенная потливость, суставно-мышечные боли, нередко присоединяются полиартрит, полиморфная сыпь, плеврит и перикардит. По мере прогрессирования заболевания развиваются одышка, цианоз, обусловленные инфильтративно-деструктивными изменениями в легких и плевре. Клиника на данном этапе заболевания складывается из признаков генерализованного васкулита (см.) и быстро прогрессирующей пневмонии с деструкцией. Рентгенологически отмечается усиленный бронхо-сосудистый рисунок в начале заболевания с последующим быстрым развитием различной формы участков инфильтрации и образованием полостей. В отдельных случаях гранулематозно-некротическим процессом поражается миокард, при этом клиническая картина протекает по типу миокардита с быстро прогрессирующей декомпенсацией. В разгар болезни имеются многие признаки системного страдания — полиморфные сыпи на теле и конечностях, геморрагический синдром, суставно-мышечные боли, аллергический полиартрит, частые легочные кровотечения, гломерулонефрит с нарастающей азотемией, заканчивающейся уремической комой, при артериальной гипотонии на протяжении всего заболевания. В большинстве случаев на высоте заболевания отмечается лимфаденопатия и гепато-лиенальный синдром, умеренная эозинофилия.

Таким образом, В. г. клинически протекают с явлениями то легочной, то почечной недостаточности, а иногда функциональная недостаточность этих органов развивается параллельно.

Дифференциальная диагностика

С целью правильной диагностики следует исключить заболевания, также протекающие с лёгочно-почечным синдромом: микроскопическим полиангиитом, синдромом Чарга-Стросса, узелковым периартериитом, синдромом Гудпасчера, геморрагическим васкулитом, системной красной волчанкой; редко — стрептококковой пневмоней с гломерулонефритом.

Также проводят дифференциальный диагноз с другими заболеваниями: лимфоидный гранулематоз, ангиоцентрическая злокачественная лимфома, злокачественные опухоли, срединная гранулёма носа, саркоидоз, туберкулез, бериллиоз, системные микозы, сифилис, проказа, СПИД и др. При преимущественно почечном течении дифференциальную диагностику проводят с идиопатическим быстропрогрессирующим гломерулонефритом.

Места возможной локализации

Когда болезнь перейдет на вторую стадии, а воспалительный процесс усилится, симптоматика станет более выраженной. Признаки патологии гранулематоза Вегенера отличаются в зависимости от места локализации воспалительного процесса.

Нос

Основные признаки:

• заложенность, чаще всего она наблюдается только с одной стороны;
• чрезмерная сухость слизистой оболочки в носу;
• возникновение на слизистой кровяных корочек;
• периодические носовые кровотечения (могут сопровождаться выделением гноя).

При отсутствии лечения на слизистой носа начинают формироваться язвы. Если эрозия начнет разрастаться, это может спровоцировать незначительное изменение формы носа.

Устранить такие нежелательные последствия удастся только при помощи пластической хирургии.

Зрительный аппарат

Такой тип поражения считается одним из наиболее редких, при нем появляются следующие симптомы:

• дискомфорт и сложности при открывании глаз;
• повышенная чувствительность к свету;
• ухудшение зрения;
• слезоточивость.

Насколько хорошо недуг будет поддаваться терапии, зависит от того, что именно поражено некрозом – склера, мышечные ткани или роговица.

Глотка и гортань

Формирование гранулем на гортани наблюдается только у 8% пациентов.

Поражение сопровождается такой симптоматикой:

• дискомфорт и боль во время глотания;
• ощущение присутствия инородного тела;
• чрезмерное слюноотделение;
• появление гнусавости;
• поперхивание.

Во время диагностики на слизистой гортани можно заметить бугорки, которые зачастую трансформируются в язвы. После того как эти ранки заживут, появившиеся рубцы будут стягивать ткань, что может стать причиной ее деформации.

Органы слуха

Гранулематоз в данной области встречается у 30% пациентов. Основные признаки:

• боль в ухе;
• ухудшение слуха;
• склонность к появлению гнойного отита.

Если воспалительный процесс затронет легкие, у пациента появится кашель с отделением крови и гноя, в области грудной клетки могут присутствовать постоянные болезненные ощущения.

Почки

Как показывает практика, гранулематоз Вегенера чаще приводит к гибели именно при поражении почек. При отсутствии своевременного лечения недостаточность органа начинает быстро прогрессировать, формируются почечные клубочки. 

При этом типе недуга пациенты жалуются на следующие симптомы:

• повышение кровяного давления;
• резкое ухудшение аппетита;
• частая тошнота и рвота;
• трудности с мочевыделением;
• присутствие крови в урине.

Специалисты уверяют, что гранулематоз почек – самая распространенная форма патологии, она диагностируется примерно у 50%пациентов.

Другие заболевания из группы Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани:

Формы

Гранулематоз Вегенера является хроническим интегративным васкулитом, который квалифицируется формированием гранул в стенках сосудов. По этой причине, заболевание Вегенера, ученные называют злокачественный васкулит.

Заболевание разделяют на две стадии:

1. Локальная форма.
2. Генерализованная форма.

В период локальной стадии затрагиваются оториноларингологические органы – органы зрения, слуха и ротовой полости:

• ринит;
• отит;
• синусит;
• назофарингит;
• склерит;
• евстахиит;
• увеит.

Воспаляются слуховые трубы. Пациенты жалуются на резкую боль в ухе и потерю слуха. Также нарушается вестибулярный аппарат, который выражается в потере равновесия, головокружения.

Больные страдают от сильного насморка с гнойными выделениями и кровотечениями. Появляются язвы и эрозии в носу.

Поражаются глазницы. Развивается конъюнктивит, язвенные образования на роговице, нарушается зрение, опускаются веки, происходит заражения слезного канала.

Воспалительный процесс бронхов и трахеи. Затрудняется дыхание. Изменяется голос.

Боль в мышцах и суставах, хотя характерных признаков артрита (опухолей и покраснений) не обнаружено.

Генерализованная форма считается второй стадией развития злокачественного васкулита. Ко всем вышеперечисленным симптомам, добавляются заболевания легких и почек:

• легочный гранулематозный васкулит;
• гломерулонефрит;

У 60% пациентов происходит поражение легких. Появляется сильный кашель, отхаркивание кровью, отдышка. При запущенных стадиях, все заканчивает легочными кровотечениями.

При почечной недостаточности, которая наблюдается у 75% больных, появляются боли в пояснице, затрудняется мочеиспускание, отекает лицо, появляется тошнота и рвота. В почках образуются гранулемы, которые при распаде создают кровоточащие пустоты.

У 40% больных развивается кожный васкулит, обнаружены пузырчатые высыпания по телу, чаще затрагиваются локти. Развиваются язвенные образования, кровотечения у кутикулы ногтя.