Патогенез травматического шока: этиология, классификация, фазы, степени тяжести и лечение

Симптомы травматического шока

Симптоматика зависит от фазы и тяжести шокового состояния. При эректильном шоке пострадавший испытывает сильнейшую боль, поэтому кричит, плачет, мечется, а если сил не осталось, то стонет. Он перевозбужден, встревожен и напуган, может вести себя агрессивно, сопротивляться оказываемой помощи.
Другие признаки, характерные для этой фазы:

• побледнение покровов, усиливающееся с течением времени;
• учащение дыхания;
• повышение частотности сердечных сокращений;
• расширение зрачков;
• нездоровый блеск в глазах;
• обеспокоенный, ни на чем долго не задерживающийся взгляд;
• тремор или периодическое подергивание мышц;
• холодная липкая испарина;
• давление и температура могут быть несколько повышенными.

Компенсаторные механизмы на данном этапе еще эффективны, поэтому многие показатели остаются в норме, а выраженные функциональные расстройства пока не проявляются. При высокой болевой чувствительности пострадавший отключается вскоре после получения травмы.
В торпидной стадии возбуждение сменяется вялостью, апатией, сонливостью. Хотя степень выраженности боли не снижается, проявляется это разве что слабыми стонами. Даже обработка раны не вызывает особой реакции. Артериальное давление и пульс на периферии постепенно ослабевают, а тахикардия нарастает. В терминальной стадии пульсация не определяется.

Глаза западают и тускнеют, взгляд замирает, под глазницами ложатся тени. Ткани становятся дряблыми, губы синими и пересохшими, а кожа — бледной, сухой и холодной. Слизистые тоже синеют, заостряются черты лица. Нередко наблюдаются озноб, судорожные проявления, рвота. Больного мучает жажда, но обильное питье не утоляет ее. Мочеиспускание недостаточное (олигурия) или полностью отсутствует (анурия). Возможно самопроизвольное опорожнение кишечника и мочевого пузыря.

Возможные последствия

Шоковое состояние имеет ряд негативных последствий, которые представляют реальную угрозу здоровью и жизни пострадавшему. К наиболее опасным последствиям относится:

• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). При массивном кровотечении в кровеносной системе образуются тромбы, так как организм пытается себя спасти и остановить истечение крови из раны. Эти тромбы подвижны, они могут оторваться и закупорить артерии легких. Это тяжелое состояние, которое часто заканчивается летальным исходом,
• Заражение крови (сепсис). При открытых ранах в кровь проникает большое количество патогенных бактерий, которые с током крови разносятся по организму. Ослабленный организм не в состоянии с ними бороться, и возникает сепсис. Если вовремя его не диагностировать, то пациент умрет,
• Повреждение почечной ткани вследствие гипоксии, что провоцирует развитие острой почечной недостаточности, а впоследствии и хронической почечной болезни,
• Внутрибольничная инфекция, которая проявляется в виде пневмонии. Устойчивые к обработке антисептиком патогенные микроорганизмы у ослабленных пациентов способны вызвать тяжелую госпитальную пневмонию.

Артериальное кровотечение

При сильной кровопотере возникает травматический шок. Но в случае артериального кровотечения приоритетнее его остановить. При таком виде кровотечения кровь алая, «бьет фонтаном». Необходимо наложить жгут на 10-20 см. выше раны, на артерии. Затягивать нужно так сильно, чтобы на этой артерии не чувствовался пульс.

Сделав жгут, необходимо указать на нем время наложения, так как передерживать его опасно. Пока вы будете готовить жгут, пусть второй человек будет сдавливать артерию.

Венозное кровотечение

При таком кровотечение кровь темная, течет медленно. Первая помощь заключается в наложении давящей повязки на саму рану.

Продолжительность состояния

Длительность шока зависит от его разновидности. В некоторых ситуациях человек приходит в себя уже через несколько минут. Но иногда он впадает в такое состояние на несколько дней (например, при анафилактическом). Если не происходит улучшения самочувствия и лечение не помогает, пациенту грозит летальный исход.

Шоковую патологию могут вызвать разные причины

Если вы понимаете, что с человеком что-то не так, важно правильно оценить обстановку и придерживаться установленного алгоритма действий. В таком случае вы можете снизить риск развития осложнений, а также летального исхода

Первая медицинская помощь

Первая помощь при травматическом шоке предполагает прежде всего устранение массивного кровотечения и уменьшение болевого синдрома. Необходимо обеспечить неподвижность поврежденной части тела, наложить жгут (при обильной кровопотере) или стерильную повязку (на рану или ожог). При переломе следует использовать шину. При наложении повязки и шины не рекомендуется раздевать больного, чтобы не спровоцировать переохлаждение. При необходимости одежду можно разрезать ножницами.

Чтобы снять болевые ощущения, можно применять анальгетики в таблетированной форме или в виде инъекций для подкожного и внутримышечного введения.

Больного нужно согреть, закутав его в теплый плед, одеяло и дав ему горячее питье (при отсутствии травм живота). Так как пострадавший не сможет пить самостоятельно из кружки, давать жидкость ему нужно из ложки. Больному нужно обеспечить полный покой и тишину, т. к. излишнее эмоциональное перенапряжение усугубляет его состояние.

Оказав при травматическом шоке первую помощь, следует как можно быстрее вызвать бригаду врачей и перевезти больного в ближайшее медицинское учреждение.

Симптомы болевого шока

В клинической картине болевого шока различают 2 фазы, которые имеют свою продолжительность и патологические симптомы. Фазы травматического шока:

• Эректильная (возбуждения). Длится от нескольких секунд до нескольких часов. Ее длительность зависит от общего состояния организма до получения травмы, болевого порога и тяжести полученной травмы. Чем дольше длится данная фаза, тем слабее будет проявляться вторая и тем благоприятнее прогноз для человека,
• Торпидная (торможения). При крайне тяжелых травмах, а также у ослабленных людей первая фаза может отсутствовать, и сразу появляются симптомы данной фазы.

Патологические признаки болевого шока у человека в фазе возбуждения:

• Нервное возбуждение, которое проявляется беспокойством, в некоторых случаях агрессией. Человек не способен оценить тяжесть своего состояния, поэтому может отказываться от помощи и госпитализации,
• Мелкая дрожь во всем теле, тремор рук,
• Обильное потоотделение,
• Тахикардия (учащенный пульс),
• Учащенное дыхание, одышка,
• Кожные покровы становятся бледными и холодными и липкими на ощупь,
• Артериальное давление остается в пределах нормы в некоторых случаях наблюдается незначительное увеличение его показателей,
• Зрачки широкие, отмечается нездоровый блеск глаз.

Патологические признаки болевого шока в фазе торможения:

• Человек становится заторможенным, апатичным. Отмечается потеря сознания,
• Артериальное давление резко снижено (гипотония),
• Пульс частый малого наполнения,
• Дыхание поверхностное,
• Губы приобретают синюшный оттенок,
• Руки и ноги становятся холодными из-за централизации крови,
• Температура тела снижается, человек ощущает холод, озноб.

Одесской государственной академии холода

Исполнитель:

Остапенко В.В.

Студентка I курса

Группы АМ-051

Преподаватель:

Форман Ж.Ю.

Одесса 2005

Травматический шок

– тяжелый патологическийпроцесс; развивающийся в ответ на травму и касающийся практически всех систем организма, в первую очередь кро-вообращения. В основе патогенеза шока лежат: гемодинами-ческий фактор (уменьшение объема циркулирующей кровью в результате её вытекания из сосудистого русла и депонирования), анемический фактор, боль и нарушения це-лостности костных образований. Наряду с этим может быть и повреждение внутренних органов. В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. В начале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так назы-ваемый кризис микро циркуляции. Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания квалифицированной помощи, у него вследствие длительного спазма, а затем пореза и шунтирования от периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов – конгломератов из формен-ных элементов крови в капиллярах, в мелких венозных, а за-тем и в артериальных сосудах, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов.

СИМПТОМЫ
.
В начальном периоде шока пострадав-ший может быть возбуждён, эйфоричен, не сознавать тяже-сти своего состояния и полученных повреждений (эректиль-ная фаза). Затем наступает так называемая торпидная фаза: пострадавший становится заторможенным, апатичным. Со-знание сохранено в результате централизации кровообраще-ния. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки блед-ные.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
.
МЕРОПРИЯТИЯ НА МЕСТЕ ПРОИШЕСТВИЯ

в первую очередь необходимо остановить кровотечение.

При шоке I-II степени показана инфузия крупномоле-кулярных растворов – от 400 до 800 мл полиглюкина или желатиноля. Такая инфузия целесообразна для профилакти-ки углубления шока при необходимости транспортировать пострадавшего на большие расстояния.

При шоке II-III степени после переливания 400 мл полиглюкина следует перелить 500 мл раствора Рингера или 5% раствора глюкозы, а затем возобновить инфузию поли-глюкина. Наряду с инфузиями следует проводить обезболи-вание в виде местной анестезии 0,25-0,5 % раствором ново-каина в область переломов по 150-200 мл, проводниковой, футлярной анестезии.

При шоке III-IV степени обезболивание следует прово-дить только после переливания 400-500 мл полиглюкина. После начала инфузионной терапии и переливания 300-400 мл растворов показана тщательная иммобилизация переломов путем наложения транспортных шин.

При шоке III-IV степени показано одномоментное вну-тривенное введение 60-90 мг преднизолона или 6-8 мг декса-метазона.

МЕРОПРИЯТИЯ ВО ВРЕМЯ ТРАНСПОРТИРОВ-КИ БОЛЬНОГО
.
Постоянное внутривенное вливание поли-глюкена или желатиноля должно быть продолжено. При множественных травмах и шоке III-IV степени пострадавше-го целесообразно транспортировать под закисно-кислород-ным наркозом в соотношении закиси азота и кислорода 1:1; 2:1. При выраженных расстройствах дыхания, а особенно при агональном типе дыхания показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких мешком Рубе-на либо мешком наркозного аппарата. Если интубацию тра-хеи по каким-либо причинам осуществить невозможно, ис-кусственное дыхание проводят при помощи маски.

МЕРОПРИЯТИЯ В СТАЦИОНАРЕ
.
В стационаре одним из основных мероприятий является окончательная ос-тановка кровотечения. Если диагностировано внутреннее кровотечении, проводят немедленное оперативное вмеша-тельство под эндотрахеальным наркозом с внутривенной и внутриартериальной гемотрансфузией.

После окончания оперативного вмешательства не сле-дует прекращать искусственную вентиляцию легких до пол-ного устранения гемодинамики. Нельзя также прекращать искусственное дыхание, если на месте травмы или во время транспортировки имелись нарушения легочной вентиляции.

Необходимо контролировать состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови. Обычно со вторых суток после травмы возникают показания к применению ге-парина, а иногда и фибринолизина. Антикоагулянты являют-ся мощным средством профилактики легочных осложнений, прежде всего шокового леmailto:support@diplomy.orгкого.

Фазы и симптомы

Данный вид шока классифицируют по состоянию организма и симптомам. Это позволяет вовремя определить его стадию.

По клиническому течению

• Эректильная. Фаза характеризуется повышенным кратковременным возбуждением, возникает сразу после получения травм. Сознание пострадавшего сохраняется, он активен в движениях и речевых высказываниях. Поступают жалобы на боль, пациент не может адекватно оценить тяжесть своего состояния.

  Во взгляде видно беспокойство, кожные покровы и слизистая имеют слабо бледный оттенок. Рефлексы кожи и сухожилий могут усиливаться. В пульсе нет видимых изменений, иногда ритм замедляется и ощущается отчётливее. Артериальное давление сохранено в пределах нормы или незначительно повышается.

• Торпидная. Быстрое развитие травматической фазы говорит об ослаблении или прекращении некоторых функций в организме. Систолический и диастолический показатели имеют большой разрыв, пульс слабеет и учащается вместе с дыханием.

  Температура тела становится ниже 36 градусов, кожные покровы приобретают выраженный бледно-серый оттенок. Пострадавшего пробивает холодный и липкий пот. Болевой порог исчезает. При сохранении сознания больной испытывает полную апатию к окружающему миру.

Всего существует 4 степени развития травматического шокового состояния. Отсутствие первой медицинской помощи при травматическом шоке на первых двух стадиях максимально снижает шансы пострадавшего на выживаемость. Последняя стадия характеризуется обморочным состоянием, даже при малейшей положительной динамике вероятность смертельного исхода остаётся высокой.

Неотложная помощь при геморрагическом шоке

Доврачебная помощь зависит от причины ГШ. В случае наступления этого состояния из-за травмы, кровопотеря происходит медленно, поэтому организм быстро реагирует, включая компенсационные ресурсы и восстанавливая кровяные тельца. В таком случае очень низок риск летального исхода. Если же причиной кровопотери является повреждение аорты или артерии, то здесь может помочь только сшивание сосудов и вливание большого количества донорской плазмы. В качестве временной меры используется физраствор, не допускающий ослабления организма.

Алгоритм действий

Первая помощь при геморрагическом шоке, которую сможет оказать не врач, заключается в остановке кровотечения. Для этого нужно знать его причину:

1. При открытой видимой ране необходимо воспользоваться поясом или жгутом, чтобы передавить поврежденные сосуды. В результате уменьшится циркуляция крови, но это даст только несколько дополнительных минут. Пациент при этом должен лежать. Ему стоит давать обильное питье и согревать теплыми одеялами.
2. При невозможности установить причину кровопотери или же в случае внутреннего кровотечения требуется незамедлительно начинать введение кровезаменителей. Непосредственно устранением кровотечения может заниматься только хирург.
3. При разрыве питающих сосудов – установить точную причину без доврачебного осмотра нельзя. В этом случае нужно срочно вызывать скорую.

Симптомы и признаки

Так как травматический шок проходит две фазы — возбуждения и торможения, то и признаки его несколько отличаются.

Признаком шокового состояния в эриктильной фазе можно назвать чрезмерное возбуждение человека, его жалобы на боль, тревожность, испуганное состояние. Он может стать агрессивным, кричать, стонать, но при этом не поддаваться попыткам его обследования и лечения. Выглядит он при этом побледневшим.

Симптомами шока считаются и явления мелкого подёргивания некоторых мышц, дрожания конечностей, учащённое и слабое дыхание.

Для этого этапа характерны и расширенные зрачки, липкий пот, несколько повышенная температура. Однако организм ещё справляется с возникшими нарушениями.

Признаком травматического шока при тяжёлой травме является потеря сознания пострадавшего, наступившая в результате сильнейшего болевого сигнала, справиться с которым невозможно, мозг отключается.

При наступлении фазы торможения пострадавшего охватывает апатия, сонливость, вялость, безразличие. Он больше не выражает никаких эмоций, не реагирует даже на манипуляции с травмированными участками тела.

Признаками торпидной фазы шока являются синюшность губ, носа, кончиков пальцев, расширение зрачков.

Сухая и холодная кожа, заострённые черты лица со сглаженными носогубными складками также рассматриваются как признаки травматического шока тяжёлой степени.

Артериальное давление снижается до опасных для здоровья величин с одновременным ослабеванием пульса на периферийных артериях, который становится нитевидным, а в дальнейшем не поддаётся определению.

Состояние озноба у пострадавшего не проходит даже в тепле, случаются судороги, возможны выделения мочи и кала непроизвольно.

Температура бывает нормальной, но при шоке, возникшем на фоне раневой инфекции, она повышается.

Присутствуют и признаки интоксикации, которые проявляются в обложенном языке, запёкшихся и сухих губах, мучениях от жажды. Возможным результатом сильной степени шока будут тошнота и рвота.

На этой фазе шока происходит нарушение в работе почек, в результате чего количество выделяемой мочи значительно снижается. Она становится тёмной и концентрированной, а в случае последней стадии торпидного шока может наступить анурия (отсутствие мочи).

Некоторые больные имеют низкие компенсаторные возможности, поэтому эриктильная фаза у них может быть пропущена или проходить всего несколько минут. После чего сразу наступает торпидная фаза в тяжёлой форме. Чаще всего это случается при сильнейших повреждениях головы, полостей живота и груди с большой потерей крови.

Травматический шок у детей

У детей в отличие от взрослых клиническая картина шока не имеет ярко выраженных фаз. Чем меньше ребенок тем менее выражено деление на фазы. Следует также отметить, что течение шокового состояния у детей значительно тяжелее, чем у взрослых.

Это связано с физиологическими особенностями. У ребенка объем циркулирующей крови намного меньше, чем у взрослого человека, поэтому признаки шока возникают быстрее, они тяжелее. Быстрее развивается декомпенсация сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной системы.

Дети остро чувствуют боль, поэтому при появлении симптомов болевого шока необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. 

Симптомы болевого шока у детей следующие:

• Вялость, сонливость,
• Частое и поверхностное дыхание,
• Жалобы на сильную боль,
• Частый пульс, при котором показатели давления долгое время могут быть в норме,
• Кожа бледная с мраморным рисунком,
• Руки и ноги холодные на ощупь,
• Отсутствие длительное время мочеиспускания или же моча концентрированная в малом количестве.

Разновидности шока

Первая помощь при шоке зависит от его разновидности. В зависимости от того, какие причины спровоцировали ухудшение состояния, выделяют следующие виды:

• кардиогенный. Развивается в тех ситуациях, когда нарушается сердечная деятельность. Спровоцировать могут инфаркт, стенокардия и прочие патологии;

• гиповолемический. Возникает, когда пациент теряет большое количество крови. Также может быть вызван обезвоживанием;
• септический. При этой разновидности возникает удушье, поскольку клетки не получают достаточного количества кислорода. Спровоцировать подобный шок могут серьезные воспалительные процессы;
• анафилактический. Возникает, как проявление аллергии на какое-либо токсическое вещество или препараты, которые вызывают специфическую реакцию;

• травматический. Развивается при сильных повреждениях тканей, внутренних органов. Чаще всего связан с ранениями, травмами, полученными от тяжелых предметов;

• инфекционно-токсический. Появляется при воздействии на организм токсических компонентов в большом количестве;
• психогенный. Это проявление реакции человека на пережитое эмоциональное потрясение.

Причины и развитие травматического шока

Причины травматического шока всем ясны и понятны — это переломы и вывихи, тупые травмы внутренних органов, наконец, открытые рваные раны, проникающие ранения брюшной и грудной полости, наконец, отрывы конечностей.

Речь пойдет не об этих причинах, а о том, как именно травма приводит к снижению микроциркуляции, расстройствам дыхания и кровообращения во всем организме. Вот один из примеров, как запускается каскад посттравматических процессов, приводящих к шоку:

• При том же переломе бедра значительное количество излившейся в гематому крови приводит к снижению объема циркулирующей крови;
• Естественно, меньше крови возвращается к сердцу, поэтому снижается его ударный объем, или порция крови, перекачиваемая за одно сокращение;
• Сердце пытается компенсировать дефицит объема путем учащения сокращений, получив информацию о том, что происходит падение давления;
• Продолжающаяся боль от поврежденных тканей стимулирует симпатические восходящие чувствительные нервы. Вегетативные нервные центры путем включения эндокринной (гипоталамо – гипофизарно-надпочечниковой) системы сами того не желая, в сильной степени увеличивают потребности всех тканей в кислороде;
• Затем капиллярное русло просто «закрывается», и кровь из артерий сбрасывается в венулы, обходя органы и ткани, оставляя их вообще без кислорода. Это происходит для того, чтобы просто обеспечить кровоток, хотя ткани находятся в состоянии выраженного кислородного голодания, и нарастает метаболический ацидоз.

Именно этот «сброс» приводит к выраженным изменениям в органах. Существуют даже специальные понятия – «шоковое лёгкое», «шоковая почка». Так, применительно к почке, прекращение, или резкое снижение перфузии в корковом слое почки приводит к тому, что прекращается первичная фильтрация мочи, и травматический шок сопровождается явлением острой почечной недостаточности.

В довершение всего, снижается коллоидное и осмотическое давление крови, она «пропотевает» из сосудов в межклеточное пространство.

В итоге нарушается все, что можно: падает давление, нарастает ацидоз, начинаются нарушения сознания, и все это происходит достаточно быстро. Клинически весь этот сложный процесс протекает в несколько фаз.

Как развивается шок, или немного о фазах

Не стоит путать фазы травматического шока со степенями, хотя очевидное сходство между этими терминами, конечно, есть. Фазы травматического шока – это «конспект» его степеней, смысловая «выжимка». Всего существует три фазы, но для полноты картины можно назвать две: это эректильная и торпидная:

1) Эректильная (возбуждение). Эта фаза развивается непосредственно после травмы, пока не наступила декомпенсация. Сознание сохранено, больные возбуждены, жалуются, иногда некритичны и недооценивают тяжесть своего состояния.

Все это происходит на фоне нормального, или даже повышенного давления. Эта фаза – не что иное, как мобилизация «последних сил».

2) При истощении этих сил возникает торпидная фаза, или декомпенсация. Все защитные силы исчерпаны, пациент бледен, неподвижен, его пульс нитевидный, тело холодное, лицо заострено. Иногда непонятно, жив человек или нет. Деятельность всех систем организма чрезвычайно угнетена.

Первая помощь и лечение

Оказывая первую помощь пострадавшему, необходимо, в первую очередь, остановить кровотечение при помощи жгута или тугой повязки, которую можно сделать из подручных материалов. Также чтобы предотвратить риск возникновения травматического шока, необходимо провести обезболивание и иммобилизацию поврежденной конечности или другой части тела. Больного следует в самый короткий период доставить в больницу. Точная диагностика травматического шока возможна только квалифицированным специалистом.

В ходе лечения пациенту первым делом переливают солевые и коллоидные растворы. После определения группы крови и резуса фактора пострадавшего, к вышеуказанным растворам добавляют недостающую плазму и кровь.

Хирургическое вмешательство проводится только в том случае, когда возникает необходимость сохранить важные органы и предотвратить прогрессирование травматического шока. Также во время лечения пациенту могут быть назначены препараты, действие которых направлено на борьбу с кислородным голоданием головного мозга и для коррекции функциональности системы метаболизма.