Астматический статус: признаки, стадии, меры первой помощи

Бронхиальная астма

  Бронхиальная астма – хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, которая обусловлена бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

   Выделяют две формы бронхиальной астмы – иммунологическую и неиммунологическую – и ряд клинико-патогенетических вариантов: атопический, инфекционно-аллергический, аутоиммунный, дисгормональный, нервно-психический, адренергического дисбаланса, первично измененной реактивности бронхов (в том числе «аспириновая» астма и астма физического усилия), холинергический.

  Этиология и факторы риска для возникновения бронхиальной астмы у детей: атопия, гиперреактивность бронхов, наследственность. Причины (сенсебилизирующие): бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли), эпидермальные аллергены животных, птиц, и насекомых, грибковые аллергены, пыльцевые аллергены, пищевые аллергены, лекарственные средства, вирусы и вакцины, химические вещества.

  Патогенез.Общим патогенетическим механизмом является изменение чувствительности и реактивности бронхов, определяемое по реакции проходимости бронхов в ответ на воздействие физических и фармакологических факторов.

  Считают, что у 1/3 больных (преимущественно у лиц, страдающих атоническим вариантом болезни) астма имеет наследственное происхождение. Наиболее изучены аллергические механизмы возникновения астмы, в основе которых лежат IgЕ– или IgG-обусловленные реакции. Центральное место в патогенезе «аспириновой» астмы отводят лейкотриенам. При астме физического усилия нарушается процесс теплоотдачи с поверхности дыхательных путей.

  Клиника. Заболевание нередко начинается приступообразным кашлем, сопровождающимся одышкой с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты (астматический бронхит). Развернутая картина бронхиальной астмы характеризуется появлением легких, средней тяжести или тяжелых приступов удушья. Приступ может начинаться предвестником (обильным выделением водянистого секрета из носа, чиханьем, приступообразным кашлем т. п.).

  Приступ бронхиальной астмы характеризуется коротким вдохом и удлиненным выдохом, сопровождающимся слышными на расстоянии хрипами. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха, больной принимает вынужденное положение, сидя на кровати, свесив ноги вниз, наклонив туловище несколько вперед. В дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, при аускультации выслушивается множество сухих хрипов. Приступ чаще заканчивается отделением вязкой мокроты.

Тяжелые затяжные приступы могут перейти в астматическое состояние – один из наиболее грозных вариантов течения болезни.

Астматический статус

Астматический статус определяется как опасная для жизни нарастающая бронхиальная обструкция с прогрессирующими нарушениями вентиляции и газообмена в легких, которая не купируется обычно эффективными у данного больного бронхолитиками.

Возможны 3 варианта начала астматического статуса:

• быстрое развитие комы (наблюдается иногда у больных после отмены глюкокортикоидов), • переход в астматический статус затянувшегося приступа астмы, • медленное развитие прогрессирующего удушья, чаще всего у больных с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой.

По тяжести состояния больных и степени нарушений газообмена выделяют

3 стадии астматического статуса.

Первая стадия астматического статуса характеризуется появлением устойчивой экспираторной одышки, на фоне которой часто возникают приступы удушья, заставляющие больных прибегать к повторным ингаляциям адреномиметиков, но последние лишь кратковременно облегчают удушье, не устраняя полностью экспираторную одышку, а через несколько часов утрачивается и это их действие. Больные несколько возбуждены. Перкуссия и аускультация выявляют изменения, аналогичные таковым при приступе бронхиальной астмы, но сухие хрипы обычно менее обильны и преобладают хрипы высокого тона. Как правило, определяется тахикардия, особенно резко выраженная при интоксикации адреномиметиками, когда обнаруживаются также тремор пальцев кистей, бледность, повышение систолического артериального давления; иногда экстрасистолия, расширение зрачков. В крови может быть тенденция к гипокапнии.

Вторая стадия астматического статуса отличается тяжелой степенью экспираторного удушья, утомлением дыхательных мышц с постепенным уменьшением минутного объема дыхания, нарастающей гипоксемией. Больной — в вынужденном положении: полулежит или сидит, опираясь на край кровати. Возбуждение начинает сменяться апатией. Кожа лица и туловища цианотична. Дыхание учащенное, но менее глубокое, чем в первой стадии. Перкуторно определяется картина острого вздутия легких, аускультативно — ослабленное жесткое дыхание, местами совсем не прослушиваемое — зоны «немого» легкого. Количество сухих хрипов уменьшается; преобладают необильные и негромкие свистящие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардия, часто — экстрасистолия; на ЭКГ — признаки легочной гипертензии. Развивается декомпенсированный дыхательный ацидоз и гиперкапния. 

Третья стадия  астматического статуса — это формирование гипоксемической комы. Клинически отмечается выраженный диффузный цианоз, быстрая или медленная потеря сознания с угасанием всех рефлексов, синдром «немого» легкого, аритмия сердца, частый и малый пульс, гипотония, коллапс. Летальный исход наступает вследствие паралича дыхательного центра.

Лечение

При развитии астматического статуса показана экстренная госпитализация по «скорой помощи». Статус I стадии подлежит лечению в терапевтическом отделении, II-III стадии — в палатах интенсивной терапии и реанимации.

Общие направления лечения вне зависимости от стадии:

1. Устранение гиповолемии
2. Купирование отека слизистой бронхиол
3. Стимуляция β-адренорецепторов
4. Восстановление проходимости бронхов

Лечение метаболической формы

I стадия. Оксигенотерапия: с целью купирования гипоксии подается увлажнённый кислород в количестве 3 — 5 л/мин. Возможно также использование гелий-кислородной смеси, свойством которой является более хорошее проникновение в плохо вентилируемые участки лёгких.

Инфузионная терапия: рекомендуется проводить через подключичный катетер. В первые 24 часа рекомендуется вводить 3 — 4 литра 5 % глюкозы или поляризующей смеси, затем в расчёте 1,6 л/м² поверхности тела. Возможно добавление в объём инфузии 400 мл реополиглюкина. Использование физраствора для устранения гиповолемии не рекомендуется из-за его способности усиливать отёк бронхов. Введение буферных растворов в I стадии не показано.

Медикаментозное лечение.

• Эуфиллин 2,4 % раствор внутривенно капельно в дозе 4 — 6 мг/кг массы тела.
• Кортикостероиды: оказывают неспецифическое противовоспалительное действие, повышают чувствительность β-адренорецепторов. Вводятся внутривенно капельно или струйно каждые 3 — 4 часа. Средняя доза преднизолона 200—400 мг.
• Разжижение мокроты: раствор натри йодида в/в, амброксол (лазолван) в/в или в/м 30 мг 2 — 3 раза в день, ингаляционное введение.
• β-адреномиметики применяются в случае отсутствия их передозировки у лиц, не имеющих сопутствующей сердечной патологии, при отсутствии аритмий и ЧСС не более 130 уд/мин, АД не выше 160/95 мм рт.ст.
• Антибиотики. Применяются только при наличии инфильтрации лёгочной ткани по данным рентгенографии или при обострении хронического бронхита с отделением гнойной мокроты.
• Диуретики — противопоказаны (усиливают дегидратацию). Использование возможно при наличии ХСН с исходно высоким ЦВД. При наличии высокого ЦВД с гемоконцентрацией предпочтительно кровопускание.
• Хлористый кальций, АТФ, кокарбоксилаза не показаны ввиду сомнительности эффекта и опасности возникновения аллергических реакций.
• Наркотики, седативные — противопоказаны в связи с возможностью угнетения дыхательного центра. Возможно использование галоперидола.
• Холиноблокаторы (атропин, скополамин, метацин) уменьшают секрецию бронхиальных желез, затрудняя отхождение мокроты, применение во время статуса не показано.
• Муколитики (АЦЦ, трипсин) во время статуса не показаны в связи с затруднением проникновения их в сгустки мокроты.

II стадия

• Инфузионная терапия как при первой стадии. Коррекция ацидоза буферными растворами.
• Медикаментозная терапия аналогична. Увеличение дозы кортикостероидов в полтора — два раза, введение каждый час в/в капельно.
• Бронхоскопия с посегментарным лаважом лёгких. Показания: отсутствие эффекта в течение 2 — 3 часов с сохранением картины «немого лёгкого».
• Перевод на ИВЛ при появлении признаков острой дыхательной недостаточности II-III степени.

III стадия

• Искусственная вентиляция лёгких
• Бронхоскопия, посегментарный лаваж лёгких
• Увеличение дозы кортикостероидов до 120 мг преднизолона в час
• Коррекция ацидоза в/в введением бикарбоната натрия
• Экстракорпоральная мембранная оксигенация крови.

Лечение анафилактической формы

Анафилактическая и анафилактоидная формы астматического статуса ведутся по одинаковой схеме.

• Введение в/в 0,1% раствора адреналина, преднизолона, атропина сульфата, эуфиллина;
• Антигистаминные средства (супрастин, тавегил) в/в струйно;
• Фторотановый наркоз по открытому контуру. При отсутствии эффекта перевод на ИВЛ;
• Прямой массаж лёгких при тотальном бронхоспазме с невозможностью выдоха и «остановкой лёгких» на вдохе.

Признаки эффективности терапии Выход из статуса происходит медленно, самыми ранними признаками могут служить снижение ЧСС, гиперкапнии, исчезновение страха и возбуждения, сонливость.

Главный признак купирования статуса — появление продуктивного кашля с вязкой мокротой, сменяющейся обильной жидкой мокротой. При аускультации выявляются влажные хрипы.

Признаки прогрессирования астматического статуса

• Увеличение площади немых зон над лёгкими;
• Увеличение ЧСС;
• Вздутие грудной клетки (перерастяжение лёгких);
• Нарастающий цианоз и заторможенность больного.

Неотложная помощь

Чем могут помочь близкие люди?

Больному, находящемуся в астматическом статусе требуется квалифицированная медицинская помощь. Самостоятельно выйти из такого состояния ему не удастся. Поэтому, близкие пострадавшего, должны уметь распознавать приближающиеся симптомы, знать, как развивается недуг.

При первых подозрениях на осложнение заболевания, действовать незамедлительно.

1. Первое, что придется сделать, это вызывать бригаду скорой помощи. Пока врачи едут, следует начать предпринимать меры по спасению больного.
2. Астматик нуждается в притоке свежего воздуха, форточки в помещении нужно открыть. Всю одежду, которая стесняет грудную клетку необходимо снять или расстегнуть. Больной должен занять удобное положение тело, при котором ему будет легче дышать. Близким людям следует помочь ему в этом.

Алгоритм первой мед. помощи при приступе астмы

Чем может помочь врач?

Больной, находящийся в астматическом статусе, нуждается в неотложной помощи. Чем быстрее она будет оказана, тем выше шанс на спасение человека. Медицинская помощь осуществляется согласно специальному алгоритму:

1. Больной должен занять удобное положение тела. Если пациент лежит, верхнюю часть туловища следует приподнять.
2. Нехватку кислорода восполняют с помощью оксигенотерапии, через маску больной получает дополнительную дозу увлажненного кислорода из кислородного баллона.
3. Подкожно или внутривенно вводят андреномиметики, в эту группу входят такие лекарственные препараты, как Эуфиллин, Тербуталин, Бриканил.
4. В некоторых особо тяжелых случаях потребуется ведение преднизолона.
5. Больной в состоянии астматического статуса подлежит срочной госпитализации. В реанимационном отделении стационара лечение будет продолжено.

Дальнейший алгоритм действий будет направлен на принятие мер, которые будут способствовать расслаблению и расширению бронхов. Этого эффекта достигают с помощью медикаментозной терапии. Больному назначают:

• ингаляции через небулайзер с применением Сальбутамола, Атровента, Беродуала;
• внутривенно капельным путем вводят Эуфиллин, это лекарство уменьшает отеки в легких, снимает бронхоспазмы;
• тяжелые приступы снимают глюкокортикоидными препаратами, сюда входит преднизолон, либо комплекс из гидрокортизона и дексаметазона.

Если с помощью медикаментов не удалось облегчить состояние больного, потребуется искусственная вентиляция легких. К этой мере прибегают крайне редко, в особенно тяжелых случаях.

Профилактика и терапия астматического статуса

При установленном диагнозе «бронхиальная астма», чтобы не развился астматический статус, необходимо периодически проходить врачебные осмотры. Врачи больным с таким заболеванием рекомендуют следующее:

• Избегание тяжелых физических и нервных нагрузок. Они являются стрессовыми факторами для организма, которые вызовут симптомы астматического статуса;
• Уменьшение дозы лекарственных средств, которые способствуют расширению просвета бронхов. Это действие дает возможность уменьшить синдром отдачи при прекращении лечения;
• Избавление от аллергических факторов. Путем систематического употребления противоаллергических средств нужно контролировать течение болезни, что в конечном итоге приведет к улучшению качества жизни пациента.

Астматичный статус в большинстве случаев хорошо поддается лечению медикаментозными методами. При неэффективности медикаментозной терапии рекомендуется проведение интубации трахеи с дальнейшей искусственной вентиляцией легких. При своевременной доставке пациента в стационар возможно купировать астматический статус. Если же этого не сделать, то пациент может умереть от удушья. Особо опасно это состояние у ребенка, поскольку сложно определить у него симптомы.

Астматичный статус лечат в зависимости от стадии, формы и тяжести течения:

1. При невосприимчивости пациента к бета-броходилататорам назначают гормональные препараты глюкокортикоидного ряда (Преднизолон).
2. Пациентам, которые раньше не принимали гормоны, вводят 100 мл Гидрокортизона, дальше введение повторяют каждые шесть часов до купирования приступа. Больным, которые принимали раньше гормональные препараты, вводят глюкокортикоид (например, Преднизолона фосфат)дозой в 4 мг на 1 кг веса пациента каждые два часа до купирования приступа.
3. Если у пациента анафилактическая форма, необходимо немедленно ввести адреномиметики в кровяное русло (Эфедрин). Иногда используют внутривенную инъекцию Адреналина, если отсутствуют противопоказания. Обязательным элементом в лечении этой формы является изъятие лекарственных средств, которые привели к астматическому статусу. Также в кровяное русло вводятся глюкокортикостероиды с интервалов в 6 часов. Назначается ангистаминные средства (Дипрозин) и кислородная терапия.
4. Лечение астматического статуса при метаболической форме зависит от стадии и тяжести течения.

Также используют инфузионную терапию для достижения гемодилюции и дезинтоксикационного эффекта. В инфузионной терапии используют:

• глюкозу;
• реополиглюкин;
• полиглюкин.

Объем инфузионных растворов не должен превышать 4 литра. При наличии у пациента признаков метаболического ацидоза используют раствор натрия гидрокарбоната.

Главным в терапии метаболитической формы астматического статуса является:

• отказ от применения бронходилатирующих бета-адреномиметических средств;
• назначение большой дозы кортикостероидных гормонов;
• назначение Эуфиллина и его генериков в качестве бронходилатирующих препаратов.

Терапия второй стадии идентичная первой, с разницей в дозировке применяемых препаратов.

Третья стадия лечится под контролем реаниматологов в отделениях интенсивной терапии. Здесь пациенту делают искусственную вентиляцию легких и интубацию трахеи, через которую вводятся лекарственные средства.

https://youtube.com/watch?v=riEaDpjBR7s

Классификация и симптомы

Клиника астматического статуса характеризуется неоднородными проявлениями. Специалисты выделяют две основные формы этого осложнения:

• анафилактическая — характерно шоковое состояние пациента и кома;
• аллергически-метаболическая — имеет три стадии развития, рассмотрим ниже.

Стадии астматического приступа и характерные симптомы:

1. На первой стадии отмечается относительная компенсация.
   Больной находится в сознании, полностью адекватен, может вступить в общение с окружающими. Но при этом, явно просматривается интенсивный приступ удушья, сильная отдышка и потливость. Человек ищет удобную опору, чтобы принять комфортное положение тела, параллельно пытаясь устранить приступ привычным ингалятором. Однако, несмотря на правильно принятую меру для его купирования, облегчение не наблюдается, что и является важным сигналом о начале развития астматического статуса.
2. Для второй стадии характерна декомпенсация, при которой происходит увеличение количества воздуха в легких и более усиленные спазмы бронхов, что блокирует движение кислорода в дыхательных органах.
   Из-за недостатка воздуха, происходит глобальное изменение метаболических процессов, наблюдается гиперкапния и гипоксемия, обмен веществ происходит вместе с продуктами недораспада, что в конечном результате провоцирует закисление крови (ацидоз). При таком патологическом процессе, больной все еще находится в сознании, однако его состояние становится заторможенным и неадекватным. Визуально можно заметить западание подключичных впадин, выраженный цианоз пальцев, а также некоторую раздутость грудного отдела. Пульс больного становится частым, артериальное давление снижается.
3. На третьей стадии астматического статуса происходит гиперкапническая или гипоксемическая кома.
   Пациент находится в крайне тяжелом состоянии, полностью отсутствует реакция на происходящее, дыхание становится редким и поверхностным, а симптоматика неврологических расстройств заметно нарастает. Давление падает до критических отметок, пульс становится нитевидным. Риски летального исхода на этой стадии, достаточно высоки.

При неоказании своевременной помощи возможно летальный исход — такое последствие осложнения происходит по причине непроходимости воздуха в дыхательные пути, к чему также нередко присоединяется сердечно-сосудистая недостаточность или внезапная остановка сердца. В некоторых случаях, смерть наступает вследствие пневмоторакса.

Классификация с последующими признаками

Существует классификация астматического статуса в зависимости от тяжести течения:

1. Стадия относительной компенсации. Сознание больного ясное, он все происходящее адекватно воспринимает, могут возникнуть признаки эйфории, сменяющиеся страхом. Специфично вынужденное положение «кучера» — сидя, упираясь руками в стул. Характерен центральный цианоз кожи, учащение дыхания до 40 движений в одну минуту, выдох затруднен и невозможен. При выслушивании грудной клетки, четко слышны сухие свистящие хрипы, их можно распознать и на расстоянии. Аускультация сердца определяет приглушенность и учащение тонов. Артериальное давление может несколько повышаться.
2. Стадия декомпенсации. Больной еще в сознании, но неадекватно реагирует на происходящее вокруг. Состояние расценивается, как тяжелое. Ярко выражен цианоз тела, наблюдается набухание вен шеи. Тахипноэ более 40 дыхательных движений в минуту. Отмечается феномен «немого легкого» — на расстоянии слышно шумное дыхание, а при аускультации ничего не выслушивается. Наблюдается выраженная тахикардия (110—120 ударов), пульс нитевидный, давление в сосудах падает. Тоны сердца еле удается определить. На электрокардиограмме типичны признаки перегрузки правых отделов сердца, возможна мерцательная аритмия или другие виды срыва ритма сердца. Главный критерий — отсутствие какого-либо эффекта от использования бронхолитических медикаментозных средств.
3. Гипоксемическая или гиперкапническая кома. Состояние пациента крайне тяжелой степени, сознания нет, но рефлексы сохраняются. Характерны приступы тонических и клонических судорог. Зрачки широкие, световая реакция снижена. Тахипноэ сменяется брадипноэ. «Немое легкое» определяется во всех местах грудной клетки. Частота сердечных сокращений более 140 ударов в минуту, пульс нащупывается только на сонных и бедренных артериях. Сердечные тоны глухие. Артериальное давление снижено до цифр, при которых оно не определяется. Формируется правожелудочковая недостаточность и дегидратация (обезвоживание). В случае не оказания своевременной помощи, наступает клиническая смерть.

Профилактика

Предупредить возникновение астматического статуса можно. Для этого необходимо лечить основной недуг и побочные, связанные с ним, доверившись специалисту. Самовольное принятие медикаментозных средств может пробудить аллергическую реакцию. Особенно это касается антибиотиков и средств, снижающих артериальное давление. Именно они — частые провокаторы возникновения спазма в бронхах.

Профилактика сложной астматической патологии включает в себя:

• регулярный прием предписанных доктором лекарств, а также выполнение ингаляций;
• больным с хронической болезнью бронхов необходимо всегда иметь при себе препарат, снимающий приступ;
• если прием бета-2-агонистов превысил допустимые нормы (более 8 раз за день) или приступ не отступает, необходимо принять меры по доставке больного в медицинское учреждение для оказания неотложной помощи;
• из рациона страдающего астматическими приступами исключаются продукты-аллергены: рыба, мед, шоколад, все виды орехов, молоко и цитрусовые;
• недопустимо курение и контакт с животными;
• все атрибуты в доме, которые быстро покрываются пылью (книги, сувениры и прочее), необходимо убрать в шкаф или за стекло; это правило относится к ковровым покрытиям, пуховым подушкам, чучелам животных, предметам с длинным ворсом;
• проведение влажной уборки должно осуществляться каждый день или не менее двух раз в неделю. Если уборку проводит сам больной, то делать это надо в марлевой повязке, чтобы ограничить контакт с химическими реагентами;
• постельное белье менять как можно чаще (на время лечения), но не менее одного раза в неделю. После стирки его лучше сушить на открытом воздухе;
• в период активного цветения растений необходимо ограничить выезды на природу, после пребывания на улице менять одежду, принимать душ и прополаскивать горло.

Симптомы

Проявления астматического статуса зачастую обрисовываются тремя стадиями, имеющими свою отличительную симптоматику.

При зарождении патологического состояния у больного наблюдаются следующие признаки, которые также характерны для отсутствия восприимчивости к бронхорасширяющим препаратам:

• тревожность, спутанность сознания;
• прогрессирование приступов удушья, чередующихся с кашлем непродуктивного характера (без отхождения мокроты);
• трудности с выдохом воздуха;
• желание занять позу, помогающую облегчить дыхательный процесс (больной ищет опору, старается наклонить корпус тела вперед);
• отчетливо слышна хрипота в груди, дыхание становится свистящим;
• синеет носогубной треугольник;
• при глубоком вдохе происходит втягивание межреберных пространств;
• за счет сопротивления организма газообмен на данной стадии не превышает необходимых для жизненной деятельности организма значений.

Вторая стадия патологии классифицируется по нарастающим признакам вентиляционных расстройств. При этом наблюдается:

• усиление симптоматики начальной стадии;
• больной находится в заторможенном состоянии, но все еще в сознании;
• раздувается область грудной клетки, ее движения при максимальном вдохе различаются с трудом;
• западают надключичные и подключичные ямки;
• артериальное давление резко падает, пульс учащенный, но очень слабо различаемый;
• кожные покровы принимают выраженный синюшный оттенок, особенно на пальцах рук и на губах;
• вязкая отходящая слизь перекрывает бронхиальный просвет, что в свою очередь отражается на работе легких;
• нарастает дефицит кислорода и избыток углекислого газа в организме.

Если на второй стадии астматического статуса не предприняты меры неотложной помощи, то наблюдается ее резкий переход в третью стадию – гиперкапническую кому с выраженным дыхательным нарушением. Состояние больного характеризуется:

• утратой сознания (не реагирует на вопросы медперсонала и находящихся рядом людей);
• нечастым, поверхностным дыханием (может отсутствовать вовсе);
• судорогами, прерывистой частотой пульса, падением верхнего систолического давления;
• резким упадком уровня кислорода и чрезмерным накоплением углекислого газа;
• впадением в кому.

Особенности ИВЛ.

Вначале проводят ВИВЛ ручным методом без выключения спонтанного дыхания. Это необходимо для адаптации больного к новым условиям. Устанавливают ДО, равный 10—12 мл/кг, при сравнительно небольшой ЧД (8—16 в минуту). Поскольку выдох при астматичес­ком состоянии пролонгирован, регулируют отношение фаз вдоха/выдоха в пределах 1:2, 1:4, наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки и пока­зателями волюметра. Необходимо убедиться в эффективности не только вдоха, но и выдоха. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции под посто­янным контролем газового состава крови и КОС.

Во время ИВЛ необходимы тщательный физикальный контроль, рентгенография грудной клетки. Одновременно контролируют положение ин­тубационной трубки в трахее. Трубка должна быть надежно зафиксирована, чтобы не произошла самопроизвольная экстубация. Каждые 1—2 ч в трахею вводят 10—20 мл подогретого до 37 °С изотонического раствора хлорида натрия и затем удаляют секрет. Бронхорасширяющие средства и кортикостероиды применяют до полного разрешения астматического ста­туса. Для синхронизации дыхания больного с режимом работы респирато­ра применяют диазепам (седуксен). Диазепам оказывает седативное и уме­ренное наркотическое действие, подавляет повышенные рефлексы дыха­тельных путей и способствует быстрой синхронизации дыхания больного с работой респиратора. Параметры ИВЛ для каждого больного устанавлива­ют индивидуально. Необходимы посевы мокроты и ежедневная окраска мазков по Граму.

Осложнения ИВЛ при астматическом статусе:

• нарастающая острая эмфизема легких — перераздувание легких остаточным воздухом — проявляется увеличением объема грудной клетки, значительным смещением книзу легочного звука и частым отсутствием печеночной тупости при перкуссии, сложностью дифференциального диагноза с напряженным двусторонним пневмотораксом;
• баротравма легких. При разрыве альвеол воздух может проникать в область шеи, средостение, грудную и брюшную полости. Чаще встречаются подкожная эмфизема и односторонний пневмоторакс. При нарастающей эмфиземе отключают респиратор и проводят ВИВЛ с помощью мешка аппарата с относительно малым ДО и контролируемым выдохом. При неэффективности выдоха показана ВИВЛ ручным методом путем сдавливания грудной клетки во время фазы выдоха;
• сердечно-сосудистый коллапс, остановка сердца. Причина — угнетение миокарда в связи с повышенным внутрилегочным и внутригрудным давлением, уменьшением венозного возврата, снижением МОС;
• возможны также осложнения, обусловленные несовершенством техники ИВЛ (несовершенство респиратора, отсутствие возмож­ности индивидуального регулирования, недостаточная информация о работе респиратора, отсутствие контроля газового состава крови и КОС).

Что делать при астматическом статусе у детей: советы Комаровского

Родители астматика должны знать, как себя вести при появлении приступов, чтобы не допустить развития осложнений.

Взрослые могут предчувствовать и предугадывать у себя развитие приступа, потому вероятность возникновения у них астматического статуса значительно ниже. Дети, в силу своего возраста, не способны предвидеть подобное явление и предупредить развитие осложнений. Они становятся беспокойными, агрессивными, что негативно отражается на их самочувствии. Самое главное – успокоить малыша во время возникновения приступа.

Первый алгоритм действий должен быть следующим:

• исключение раздражителя;
• проветривание помещение;
• взрослые должны контролировать ровность дыхания;
• нужно сделать ингаляции с помощью небулайзера;
• малышу вызывают скорую.

По приезду медиков, ребенка госпитализируют. Объясните ему, зачем это нужно, чтобы он не переживал, разговаривайте с ним, успокойте его.

В условиях стационара проводится терапия кислородом, делаются внутривенные и внутримышечные инъекции с глюкокортикостероидами.

После успешного купирования приступа следует лечить основную патологию, принимая специальные препараты, назначенные доктором. Комаровский считает, что не нужно ограничивать ребенка в активности и физических упражнениях. Не стоит запрещать ему занятия на физкультуре, так как малоподвижный образ станет спусковым механизмом для прогрессирования болезни. Опыт многих спортсменов доказывает, что можно быть астматиком и олимпийским чемпионом.

Причины и факторы риска

Астматический статус чаще всего возникает из-за отсутствия или неправильной терапии бронхиальной астмы. С подобным осложнением может столкнуться пациент, который отказался от постоянного приема препаратов, составляющих основу базисной терапии.

В большей степени это относится к ингаляционным глюкокортикостероидам.

К другим причинам, которые способны спровоцировать длительный спазм бронхов при бронхиальной астме, что характерно для астматического статуса, относятся следующие:

• неконтролируемый прием препаратов для снятия приступа астмы. Максимальное количество использования ингалятора — 6-8 в день, так как слишком частое его применение снижает чувствительность организма к действию лекарства и приводит к затянувшемуся приступу астмы и астматическому статусу;
• постоянное воздействие аллергенов на организм больного, в роли которых выступают некоторые продукты питания, пыльца цветущих растений, шерсть животных, вакцины и сыворотки, бытовая и библиотечная пыль, плесневые грибки;
• эмоциональное перенапряжение;
• развитие инфекционных и воспалительных заболеваний дыхательной системы;
• бесконтрольное применение некоторых лекарственных средств.

Факторами риска в данном случае являются:

• неблагоприятные социальные условия. Астматический статус наиболее часто наблюдается у  лиц, которые имеют низкий уровень доходов и получают меньший доступ к квалифицированной медицинской помощи;
• возраст. Чаще всего это осложнение встречается у пожилых людей;
• наличие сопутствующих патологий (болезни легких, деформация грудной клетки, застойная сердечная недостаточность);
• курение;
• хроническое воспаление мелких бронхов с постоянными обострениями.

Резкая смена климата также является одним из факторов, который способен спровоцировать затяжной приступ астмы. Именно поэтому астматикам рекомендуют проходить курс терапии в привычных климатических условиях.

Еще один фактор риска в данном случае – эпизоды судорог или обморока при .

Лечебные мероприятия

Больные с астматическим статусом нуждаются в экстренной госпитализации в отделение терапии или реанимации. До приезда скорой человеку нужно обеспечить приток свежего воздуха и помочь ему занять наиболее удобное положение. Обычно пациенты ощущают себя лучше, когда усаживаются верхом на стул, слегка облокотившись грудью на его спинку.

Бригада скорой оказывает догоспитальную помощь, которая включает:

• Кислородотерапию. Кислородно-воздушную смесь подают через маску или носовые канюли.
• Введение глюкокортикоидов. Делают внутривенную инъекцию гидрокортизона или метилпреднизолона.
• Ингаляции бронхолитиков. Препараты (Беротек, Сальбутамол, Беродуал) дают только через небулайзер. В течение первого часа ингаляции повторяют через каждые 20 минут. При отсутствии прибора бронхолитики не применяют. Вместо них астматику внутривенно вводят эуфиллин.

Пациента транспортируют в положении сидя. Комплекс лечебных мероприятий начинают проводить сразу по приезде в больницу. Конкретная тактика терапии будет зависеть от стадии астматического статуса:

1. При первой стадии продолжают делать ингаляции с гелиокислородными смесями. Чтобы восстановить потери жидкости, вызванные потоотделением, ставят капельницы с солевыми растворами (Реополиглюкином, Гемодезом) и 5%-ной глюкозой. Для разжижения крови в растворы добавляют гепарин. Такая терапия помогает нормализовать кровообращение и улучшить отхождение мокроты в бронхах.

Одновременно назначают небулайзерные ингаляции с Беротеком или Беродуалом. Процедуры повторяют через каждый час до улучшения состояния. Далее препараты дают через каждые 6 часов. Внутривенно или внутримышечно каждые 4 часа вводят преднизолон.

1. Во второй стадии схема лечения не отличается от первой. Однако пациенту назначают более высокие дозы преднизолона. Препарат вводят через каждые 1,5 часа. По усмотрению врача под местным наркозом может быть проведен бронхолаваж (промывание легких лекарственными растворами). Если состояние астматика после всех принятых мер не улучшается, его переводят в отделение реанимации.
2. В 3-й стадии интенсивную терапию подбирает реаниматолог. Первый шаг – механическое промывание бронхов теплым раствором 0,9%-ного натрия хлорида.

При прогрессирующей дыхательной недостаточности прибегают к искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Из-за того, что легкие астматика во время приступа перерастянуты, ему подбирают минимальный объем вдоха и делают максимально удлиненным выдох. Такое решение позволяет «стравить» лишний воздух из альвеол.

Каждые 20–30 минут при проведении ИВЛ дыхательные пути промывают через интубационную трубку, чтобы обеспечить их нормальную проходимость. Из медикаментозных средств в реанимации применяют преднизолон. Его вводят в высокой дозе через каждые 3 часа.

Пока больной находится в сознании, показатели его дыхания измеряют через каждые 20–30 минут при помощи пикфлуометра. Прибор оценивает пиковый экспираторный поток (ПЭП), который отражает степень закупорки бронхов. Как только ПЭП достигает 75 % от нормы, пациента переводят на прием бронходилататоров посредством спейсеров, а через сутки выписывают домой.