Лапароскопия желчного пузыря

Предварительные исследования

Перед любой операцией необходимо пройти комплексное обследование и сдать все необходимые анализы. Только после этого специалисты смогут оценить состояние желчного пузыря и его протоков, что повлияет на метод хирургического вмешательства. Даже если сначала будет назначена более щадящая лапароскопия, то в процессе обследования специалист может сменить рекомендацию на холецистэктомию.

https://youtube.com/watch?v=aBAXfxqQ9GY

В большинстве случаев пациенту назначаются следующие анализы:

• полный анализ мочи;
• развернутый анализ крови;
• кровь на СОЭ;
• полный комплекс биохимических исследований;
• исследования на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
• определение резус-фактора и группы крови;
• гемостазиограмма.

Дополнительно необходимо получить общие заключения от стоматолога и терапевта. К операции пациент будет допущен в том случае, если все полученные показатели находятся в пределах физиологической нормы. При отклонениях потребуется предварительная терапия, чтобы нормализовать результаты показателей.

Ультразвуковое исследование

Чтобы провести полный анализ и оценку состояния органов пищеварения, необходимо пройти УЗИ. С его помощью специалист выявит, где и как расположены камни, какого они размера. С помощью магнитно-резонансной томографии можно получить не только более точную информацию о камнях, но и выявить другие возможные проблемы с желчным пузырем – сужение протоков, наличие рубцовых образований, воспалительные процессы.

При спорных ситуациях дополнительно необходима компьютерная томография. Благодаря этому исследованию специалисты получают недостающую информацию об общем состоянии органа, развитии спаек и околопузырной ткани. Также пациенту перед операцией придется пройти флюорографию и электрокардиографию, чтобы понять, готов ли организм к серьезному хирургическому вмешательству и общему наркозу.

Реабилитация в стационаре

Восстановление после лапароскопии занимает совсем немного времени, а выписывают больного из стационара уже спустя 4-5 дней, но только при отсутствии осложнений. Полостная операция требует длительного реабилитационного периода, составляющего до 2-3 недель.

После полостной

Прооперированного пациента на 2 суток помещают в реанимацию, где происходит круглосуточное наблюдение за его состоянием. Потом больного переводят в обычную палату, а ранний восстановительный период в этом случае, составит не менее 2 недель.

Вставать разрешено через 12-14 часов после операции, а еще через сутки – предлагают выпить нежирного бульона. На 4 сутки, больной должен не просто вставать, а самостоятельно передвигаться на небольшие расстояния.

Главное условие – использование специального послеоперационного бандажа., поддерживающего переднюю стенку брюшины. Если не возникло осложнений, спустя 10-12 дней снимают швы, а еще через несколько дней, больного выписывают на амбулаторное лечение.

После лапароскопии

Спустя 5 часов, пациенту рекомендуют переворачиваться и садиться, а еще через пару часов – вставать и передвигаться. В первые сутки, больному строго запрещено пить и есть, и лишь через 24 часа разрешается выпить немного постного бульона или нежирного питьевого йогурта.

Еще спустя день, назначается диетический стол № 5, а порции должны составляет не более 200 г. В этот период, человек испытывает довольно сильные болевые ощущения, поэтому могут применяться обезболивающие инъекции. Обязательно используют антибиотики, ферментные препараты, витамины.

В последнее время, врачи стараются максимально сократить период стационарного лечения, и выписывают прооперированного больного уже спустя 5 дней. Такой подход опасен развитием осложнений, возникновением сопутствующих заболеваний, требующих дополнительного лечения.

Осложнения после операции

Успех процедуры во многом зависит от технического оснащения операционной и мастерства хирурга. Процент смертности во время проведения холецистэктомии составляет 0,2%, тогда как показатель традиционного полостного вмешательства – около 0,5% для людей старше 60 лет. Риск возрастает в экстренных случаях.

Во время операции могут произойти следующие осложнения:

• механическое и термическое повреждение печени, ее протоков, артерий и двенадцатиперстной кишки;
• истечение желчи или выпадение конкрементов в брюшную полость;
• оставление длинной культи пузырного протока;
• кровотечения.

В послеоперационный период возможны инфекционно-воспалительные осложнения, обнаружение незамеченных конкрементов, появление грыжи. Большое значение имеет процесс заживления остатка протока. Хирург не отсекает его полностью у основания, так как это приведет к сужению печеночных путей. Если культя осталась слишком длинной, в ней могут образоваться камни.

В 10-20% случаев у пациентов после холецистэктомии образуется послеоперационная грыжа в месте прокола. Причиной служат дефекты при ушивании, некачественные материалы, попадание инфекции и врожденные особенности строения брюшины. Грыжа может стать последствием чрезмерной физической нагрузки в ранний послеоперационный период.

Показания и противопоказания к операции

Статистика свидетельствует, что частота лапароскопии по поводу патологии желчевыводящих путей неуклонно растет. Некоторые исследователи объясняют этот факт чрезмерным увлечением лапароскопическим методом, когда часть операций проводится по «сомнительным» показаниям, то есть пациентам, которые не нуждаются на данный момент в оперативном лечении. С другой стороны, те же статистические данные говорят о том, что частота желчнокаменной болезни и холециститов во всем мире постоянно увеличивается, а это значит, что рост числа вмешательств вполне закономерен.

Показания к лапароскопической холецистэктомии почти такие же, как и при открытой операции иссечения желчного пузыря, хотя в начале освоения метода они были ограничены. Тот же острый холецистит не брались оперировать лапароскопически, предпочитая открытую операцию как менее рискованную. Сегодня до 80% больных острым воспалением пузыря проходят малоинвазивное лечение.

Отмечено, что исход вмешательства и вероятность осложнений зависят от опытности хирурга, поэтому чем грамотнее и квалифицированнее специалист, тем шире у него показания для лапароскопической холецистэктомии и тем меньше препятствий он видит для использования именно этой методики.

Накопленный опыт и анализ результатов лапароскопии позволяет рекомендовать ее широкому кругу больных с:

• Хроническим калькулезным холециститом, сопровождающимся воспалением стенки органа и камнеобразованием;
• Острым холециститом с конкрементами или без них;
• Холестерозом пузыря;
• Полипозом;
• Носительством камней (бессимптомная желчнокаменная болезнь).

Главная цель процедуры — удалить патологически измененный желчный пузырь, а калькулезный холецистит — самая частая причина таких вмешательств. Размеры камней, их количество, продолжительность заболевания не должны быть определяющими в выборе варианта операции, поэтому при прочих равных условиях предпочтительна именно лапароскопия.

Можно ли считать бессимптомное носительство камней в желчном пузыре поводом к лапароскопии? Этот вопрос продолжает обсуждаться. Часть хирургов рекомендуют наблюдение, пока симптоматики нет, а другие настаивают на удалении пузыря с камнями, мотивируя это тем, что рано или поздно может возникнуть приступ желчной колики, острый холецистит, пролежень в стенке пузыря от длительного нахождения в нем конкрементов, и тогда операция будет показана в срочном порядке. Плановая лапароскопия менее рискованна и дает меньше осложнений, поэтому есть смысл все же избавляться от уже пораженного органа, ведь камни сами собой не исчезнут.

Противопоказания к лапароскопии желчного пузыря бывают абсолютными и относительными, общими или местными. К абсолютным противопоказаниям относят:

1. Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, которые препятствуют оперативному лечению и наркозу в принципе;
2. Тяжелые расстройства свертывания крови;
3. Беременность большого срока;
4. Доказанный рак пузыря или протоков;
5. Плотный инфильтрат в зоне шейки пузыря;
6. Некротические процессы в желчном пузыре и протоке, разлитой перитонит.

Лапароскопия не рекомендуется больным с имплантированным кардиостимулятором, она не производится при гангренозных формах холецистита, а также при формировании свищей между желчевыводящими путями и кишечником.

Местные противопоказания могут быть известны еще на этапе планирования вмешательства либо обнаруживаются непосредственно при осмотре зоны операции. Так, препятствовать лапароскопии могут обильные спайки и рубцовые изменения, внутрипеченочная локализация желчного пузыря, неопластический рост, который не доказан на предоперационном этапе.

В числе относительных противопоказаний:

• Носительство конкрементов в желчных протоках, воспаление ходов;
• Острое воспаление поджелудочной железы;
• «Фарфоровый» желчный пузырь (склерозированный с атрофией стенки);
• Цирроз печени;
• Острый холецистит, когда прошло больше 3 дней с момента его начала;
• Ожирение крайней степени;
• Перенесенные ранее вмешательства в зоне планируемой лапароскопии, которые могли вызвать сильный спаечный процесс.

Относительные противопоказания позволяют произвести операцию, но с определенными рисками, поэтому они учитываются индивидуально для каждого пациента. Наличие препятствий к лапароскопии не означает, что больному не будет проведено лечение. В таких случаях оно будет состоять в открытой операции, дающей возможность хорошего обзора оперируемой области и более радикального удаления тканей (при раке, например).

Ход операции

Проходит лапароскопия желчного пузыря в течение одного, реже двух часов.  Обычно общий наркоз при лапароскопии желчного пузыря выполняется с помощью газа. Больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, так как во время операции производится давление на диафрагму, что затрудняет естественное дыхание. Через несколько минут после начала действия наркоза готовится доступ к органу. Перед началом хирургического вмешательства проводят антибактериальную обработку кожи. Как проходит лапароскопическое удаление желчного пузыря, во многом зависит от технического оснащения клиники.

Организация доступа

Врач делает первый прокол в пупке, позволяющий ввести первый троакар (прибор с полой иглой, через которую вводят инструменты) с лапароскопом. Под визуальным контролем выполняется еще два или три прокола. Затем во внутрь закачивается стерильный углекислый газ. Это необходимо для создания обзора зоны операции.

Хирург осматривает внутренние органы. Тщательное исследование необходимо для уточнения диагноза, выявление последствий желчекаменной болезни и патологических изменений органов, исключения ошибки в определении болезни.

Подготовка органа

Хирургу необходимо приготовить желчный пузырь к удалению. Сначала врач отделяет дно органа от соседней ткани, освобождает от спаек. Также удаляют срастания печени и диафрагмы, которые мешают контролировать процесс операции. Дно аккуратно приподнимают с помощью анатомических зажимов. Это позволит перейти к следующему этапу – анализу состояния шейки органа.

Пересечение протока и артерии

Важным моментом операции является выделение шейки органа. Только после тщательного разбора анатомии строения этой зоны можно пересекать проток и артерию

Хирургу важно убедиться, что к органу подходят только два трубчатых полых образования. Это исключит повреждение печеночных протоков и артерий

Крупный сосуд и желчный путь рассекаются.

Отделение органа

Желчный пузырь извлекают из ложа. Для этого используют электрохирургический крючок, с помощью него можно тщательно разделить и осмотреть ткани. Быстрее проходит процедура с применением ножниц, но это более травматичный способ

Важно не повредить паренхиму печени

В 25% случаев при извлечении органа происходит повреждение его стенки. Это не является осложнением, но затруднит дальнейшие манипуляции. Выпавшие конкременты помещают в специальный контейнер и вытаскивают, а желчь откачивают. Наряду с промыванием места, где располагался орган, все кровоточащие мелкие сосуды прижигают с помощью тока или лазера.

Обработка места операции

Брюшную полость промывают, очищая от крови, желчи. Затем эту жидкость тщательно убирают. Качественно сделанная работа обеспечит быстрое восстановление больного после проведенной холецистэктомии. Остатки жидкости вызывают болевые ощущения, симптомы раздражения и воспаления.

Извлечение органа

Лапароскопическое удаление выделенного желчного пузыря или препарата – один из самых ответственных моментов операции. Во время манипуляций могут быть повреждены стенки органа и его содержимое изольется в брюшную полость. При холецистите в жидкости желчного пузыря помимо желчи и конкрементов часто присутствует воспалительная жидкость. Ее изливание на оперированную область может привести к инфицированию раны и соседних тканей.

При высоком риске разрыва стенки пузыря используют контейнер, который вводят в брюшную полость. В него помещают орган и вытаскивают через прокол в области пупка.

Иногда препарат настолько переполнен камнями и жидкостью, что его нельзя вытащить через сделанное отверстие. В этом случае орган надо подготовить к извлечению. Вынимают только его шейку. Через нее откачивают жидкость и дробят большие камни, находящиеся в препарате, который затем легко удаляется без увеличения разрезов.

Заключительный этап

После удаления желчного методом лапароскопии хирург внимательно осматривает зону операции, откачивает жидкость и газ. Под визуальным контролем лапароскопа вынимают инструменты. Последний этап работы – накладывание швов.

Как проходит лапароскопическое удаление желчного пузыря?

Мероприятие проводится под общей анестезией. Основные этапы заключаются в следующем:

пациент вводится в сон при помощи общего наркоза. Это задача врача-анестезиолога;
интеграция зонда в полость желудка для отвода газов и выведения лишней жидкости. Эта манипуляция позволяет исключить риск возникновения рвоты и последующей асфиксии из-за попадания переваренной пищи в дыхательные пути. Желудочный зонд остается в пищеводе вплоть до окончания работы специалиста;
наложение маски на нос и рот пациента, которая соединена с оборудованием для искусственной вентиляции легких. ИВЛ обеспечивает под наркозом полноценное дыхание во время оперативного вмешательства. Работа аппарата жизненно необходима для оперируемого, потому что стерильный углекислый газ, нагнетаемый в брюшину, оказывает сильное давление на диафрагму. По причине сдавливания легкие не способны работать в полной мере, и без ИВЛ человек может задохнуться;
введение троакара с осветительным прибором и камерой через небольшой разрез в пупочной складке

Врач внимательно осматривает брюшину, обращая особое внимание на оперируемый пузырь. Соседние органы в брюшной полости практически не задеваются троакарами за счет нагнетания газа;
в районе правого подреберья делается еще 3 небольших надреза, через них интегрируются полые трубки для последующих хирургических манипуляций внутри живота; Если специалист замечает образовавшиеся спайки, возникшие в результате хронического воспалительного процесса, он сначала рассекает их, после чего извлекает пузырь;
добравшись до конечной точки, врач производит оценку желчного

Если он излишне наполнен и перенапряжен, перед удалением необходимо убрать часть жидкости;
орган зажимается специальным приспособлением, после чего медицинский специалист выделяет из желчнопузырных тканей проток, при помощи которого он соединен с ДК. Его требуется иссечь и выделить пузырную артерию из находящихся вокруг тканей;
просвет артерии зашивается;
когда ЖП полностью освобожден, врач приступает к его извлечению из печеночного ложа. Манипуляция проводится очень аккуратно и медленно. В ходе процесса каждый кровоточащий сосуд коагулируется;
после полного удаления из ложа ЖП очень аккуратно извлекают наружу через прокол в складке пупка;
на этом работа хирурга не закончена. После извлечения больного органа специалист производит осмотр брюшины. Он должен определить, не осталось ли в полости желчи, кровоточащих сосудов, видоизмененных тканей;
после осмотра все сосуды прижигаются током, чтобы они не кровоточили. Подозрительно измененные ткани убираются, внутренность промывается антисептическим раствором. После этой манипуляции остатки раствора отсасываются из полости живота;
как только все манипуляции закончены, троакары убираются, а проколы заклеиваются или зашиваются.

Иногда в случае необходимости в одном из проколов врач может оставить дренаж. Через специальную трубку наружу должен вытечь оставшийся антисептический раствор. Дренаж не ставится, если у пациента не выходила желчь во время хирургического вмешательства и не обнаружилось сильного воспалительного процесса в ЖП.

Особенности послеоперационного периода

Сразу же после хирургического вмешательства пациента переводят в палату интенсивной терапии. Находиться там он будет до того момента, как отойдет наркоз. Если все прошло хорошо и осложнений не наблюдается, через два часа больной возвращается в обычную палату.

Если проводилась лапароскопия (удаление без большого надреза), пациент может вставать уже спустя пять часов. При классической холецистэктомии постельный режим соблюдается минимум на протяжении всего дня. Любые передвижения проводятся исключительно под наблюдением медицинского персонала.

В день операции принимать пищу нельзя. Позволяется только небольшое количество воды, пить которую нужно мелкими глотками. В сутки можно выпить максимум пол-литра жидкости. При этом необходимо прислушиваться к собственным ощущениям, при возникновении тошноты отказаться придется и от воды.

Овощной бульон

Через сутки пациент может передвигаться по палате самостоятельно, без присмотра медперсонала. Происходит постепенное возвращение к пище. Первый обед может состоять из 3–4 ложек постного овощного бульона. При положительной реакции организма добавляются другие продукты:

• котлеты на пару;
• жидкая каша;
• суп с крупой;
• нежирный кефир;
• творог;
• галеты;
• бананы;
• запеченные яблоки.

Также на второй день после операции врач извлекает из живота пациента дренаж. Процедура проводится во время осмотра и обработки послеоперационных швов. При отсутствии осложнений больного выписывают в течение 3–5 дней после холецистэктомии, в противном случае лечение может затянуться.

Описание операции

Подготовка

Перед проведением лапароскопии могут быть назначены врачом исследования группы крови, резус-фактора, анализ мочи, анализ крови на сифилис, на гепатит В и С, на ВИЧ и другие. Кроме этого нередко назначаются УЗИ желчного пузыря, биохимическое исследование крови, ретроградная холангиопанкреатография и другие исследования для оценки состояния сердечно-сосудистой, дыхательной системы и почек.

Перед операцией хирург и анестезиолог сообщают пациенту в стационаре о ходе, возможных последствиях операции и отвечают на его вопросы. Также они получают его согласие на операцию и применение наркоза.

Пациент до операции должен соблюдать диету и выполнять гимнастические упражнения, чтобы легче ее перенести. Также стоит заняться лечением хронических заболеваний.

В стационаре вечером в 7 часов пациента кормят легкой пищей. После этого есть будет нельзя. Утром перед операцией нельзя также пить. Вечером и утром перед лапароскопией больному делают очистительную клизму. Также следует утром принять душ и сбрить с живота волосы, если они имеются. Пациенту рекомендуют принять успокоительные препараты. Перед операционной необходимо снять контактные линзы, украшения и очки.

Как проходит операция?

Благодаря проведению лапароскопической операции под общим наркозом надежно купируется боль. Также существенно снижается чувствительность тканей. После введения наркоза врач вводит в желудок зонд, с помощью которого из него удаляется жидкость и газы. Таким образом исключается попадание содержимого желудка с рвотой в дыхательные пути и асфиксия.

Зонд остается в пищеводе до самого окончания операции. В течение всей операции больной дышит через маску от аппарата искусственной вентиляции легких. Дышать самостоятельно он во время операции не может из-за сдавливания диафрагмы.

После этих мероприятий проводится апароскопическая операция по удалению желчного пузыря. В складке пупка делают надрез, через который вводится троакар с камерой и фонариком. Перед этим в живот закачивается стерильный углекислый газ. Он увеличивает объем брюшной полости. Это дает возможность врачу свободно работать троакарами без воздействия на близлежащие органы.

Введением еще 2 троакаров врач может манипулировать инструментами и удалить желчный пузырь. При наличии спаек в желчном пузыре вследствие хронического воспалительного процесса проводится их рассекание и освобождение органа.

При высокой напряженности и наполненности желчного пузыря разрезается его стенка и отсасывается часть жидкости. Далее на пузырь накладывается зажим.

Следующим действием является перерезание желчного протока — холедоха, который соединяет пузырь с двенадцатиперстной кишкой. Затем из тканей выделяют пузырную артерию и освобождают желчный пузырь от нее. Просвет артерии тщательно зашивают.

Желчный пузырь медленно и постепенно выделяют из печеночного ложа, прижигая кровоточащие сосуды с помощью электрического тока. После отделения желчного пузыря от окружающих тканей его удаляют через специальный прокол в пупке.

Далее лапароскопом врач осматривает брюшную полость Это необходимо для выявления желчи, кровоточащих сосудов и других патологий. Все измененные ткани удаляются, а сосуды коагулируются.

Затем в брюшную полость вводится раствор антисептика. После завершения промывки раствор отсасывают. Врач удаляет троакары, а также зашивает все проколы на коже. Иногда их просто заклеивают.

В одном проколе может остаться дренажная трубка для свободного вытекания антисептической промывной жидкости из брюшной полости. Но если желчи во время операции не выткало, то дренаж не оставляют.

Если пузырь не удалось удалить при помощи инструментов, то лапароскопическая операция переводится в лапаротомическую.

Восстановление после операции

Пациенту может ходить и принимать жидкую пищу уже в день операции. На следующий день ему разрешается принимать обычную пищу. Чаще всего больных после операции выписывают в течение суток. На восстановление работоспособности пациента отводится одна неделя. На раны после операции накладывают повязки или делают наклейки. Снятие швов происходит через 7 дней. Некоторое время пациента могут беспокоить боли, поэтому назначаются обезболивающие препараты.

Изменения в организме после операции

Оперативное вмешательство не влияет на процесс образования желчи. Даже если удаляют желчный, она продолжает вырабатываться клетками печени. Только теперь секрет не задерживается в желчном пузыре, а поступает напрямую в 12-перстную кишку. В первое время после холецистэктомии, пока не произошла адаптация печени, и она не начала синтезировать ограниченный объем желчи, у человека будут наблюдаться симптомы нарушения пищеварения (жидкий стул, метеоризм, тошнота).

Если вырезали пузырь, меняется анатомия и физиология всего пищеварительного тракта:

• изменение структуры поджелудочной железы – выявляется на УЗИ, как повышение эхогенности;
• поджелудочная железа вырабатывает больше фермента трипсина и меньше липазы;
• повышается давление внутри желудка и дуоденального пространства;
• нарушается отток панкреатического сока;
• увеличивается количество Helicobacter pylori на слизистой оболочке желудка;
• расширение печеночных и желчных протоков (до 10 мм по УЗИ);
• меняется концентрация желчных кислот;
• нарушается тонус сфинктера Одди.

Бесконтрольный отток желчи в 12-перстную кишку и дисбаланс ее компонентов приводит к нарушению переваривания и всасывания жировых соединений. Вот почему ухудшаются антимикробные свойства секрета, что влечет повышение численного значения бактерий на слизистой 12-перстной кишки, нарушению микрофлоры кишечника, ухудшению циклического обращения желчных кислот в пищеварительном тракте.