Люмбальная пункция

Показания ↑

При менингите

Менингит – это воспалительные процессы в головных (часто спинных) мозговых оболочках. По характеру этиологии, менингиты могут иметь вирусную, грибковую, бактериальную форму.

Менингиальному синдрому часто предшествуют инфекционные болезни, а чтобы точно установить характер и причины менингитов, пациенту назначается люмбальная пункция. 

При этой процедуре исследуется ликвор головного мозга.

Люмбальная пункция показана при малейших подозрениях на гнойный менингит.

При инсульте

Инсульт представляет собой острые нарушения кровообращения головного мозга.

Люмбальную пункцию назначают, чтобы дифференцировать инсульт и выявить характер его возникновения.

Фото: люмбальная пункция

Для этого ликвор помещается в 3 разные пробирки и сравнивается кровяная примесь в каждой из пробирок.

При рассеянном склерозе

Рассеянный склероз – болезнь нервной системы, которая поражает головной, а также спинной мозг. Основной причиной недуга считаются нарушения в работе иммунной системы.

Заболевание возникает при разрушении миелинового вещества, которым покрыты нервные волокна, и образовании склероза (вид соединительной ткани).

Рис.: рассеянный склероз

Рассеянный склероз тяжело поддается диагностике. А потому, для проведения точного исследования, пациенту назначается исследование при помощи люмбальной пункции.

При положительном тестовом результате врачи говорят о присутствии иммунного ответа анормального характера, то есть рассеянного склероза.

При туберкулезе

При подозрении на туберкулез обязательна.

В случае изменения количества содержания этих веществ в спинномозговой жидкости, больному ставится диагноз «туберкулез» и устанавливается степень заболевания.

Фото: туберкулезный менингит

При сифилисе

Показана для врожденной и третичной формы сифилиса, в случае подозрения на сифилитическое поражение нервной системы (центральной).

При гидроцефалии

Гидроцефалия – это избыточное содержание ликворовой жидкости в желудочковой системе мозга или в субарахноидальной области.

Фото: гидроцефалия у ребенка

Повышенное давление, создаваемое ликвором на ткань мозга головного, может спровоцировать нарушения центральной нервной системы.

При его выведении в объеме 50-60 мл состояние пациентов в 90% случаев улучшается на некоторое время.

При кровоизлиянии субарахноидального характера

Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой внезапное кровотечение в субарахноидальную область.

Рис.: кровоизлияние в головной мозг

Оно сопровождается внезапными головными болями, периодическими нарушениями сознания.

При положительных результатах теста пациенту определяется диагноз «субарахноидальное кровоизлияние».

При гриппе

Назначается при гриппе с целью установления факторов и признаков простудного заболевания и выявления возможных инфекций.

На фоне гриппа часто возникают слабо выраженные менингиальные синдромы, поэтому в данном случае люмбальная пункция считается наиболее эффективным диагностическим исследованием.

При других заболеваниях

Люмбальная пункция назначается:

• при подозрении на разные формы нейроинфекции;
• при наличии онкологических нарушений в мозге;
• с целью диагностики гемобластозов на предмет появления кровяных бластных клеток, повышения уровня белка;
• для диагностического исследования нормотензивной гидроцефалии;
• с целью исследований нарушений ликвородинамики.

При беременности

Не рекомендуется беременным женщинам.

Эта процедура читается опасной для будущей мамы и для плода:

• она может спровоцировать преждевременные роды или выкидыш:
• по завершению пункции у беременной женщины могут развиться реакции, приводящие к нарушениям работы сердца, а в некоторых случаях — к гипоксии мозга.

У новорожденных и детей

Детям назначается при:

• подозрениях на менингит, чтобы определить, какая инфекция (вирусная, бактериальная) вызвала заболевание;
• необходимости определения объема белка и красных кровяных телец — недостаточное содержание может вызывать инфекционные заболевание различной сложности.

Рис.: место проведения люмбальной пункции у детей

Когда необходима и почему нельзя делать люмбальную пункцию?

люмбальная пункция

Люмбальная пункция выполняется как с целью диагностики, так и для терапии, но обязательно с согласия пациента, кроме случаев, когда последний ввиду тяжелого состояния не может контактировать с персоналом.

Для диагностики спинномозговую пункцию проводят, если нужно исследовать состав ликвора, определить наличие микроорганизмов, давление жидкости и проходимость субарахноидального пространства.

Лечебная пункция нужна для эвакуации излишка ликвора либо введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов в подоболочечное пространство при нейроинфекции, онкопатологии.

Поводы к люмбальной пункции бывают обязательными и относительными, когда решение принимает врач исходя из конкретной клинической ситуации. К абсолютным показаниям относят:

• Нейроинфекции — менингит, сифилитическое поражение, бруцеллез, энцефалит, арахноидит;
• Злокачественные опухоли мозга и его оболочек, лейкозы, когда посредством КТ либо МРТ не удается поставить точный диагноз;
• Необходимость уточнения причин ликвореи с введением контраста или специальных красителей;
• Субарахноидальное кровоизлияние в случае, когда невозможно провести неинвазивную диагностику;
• Гидроцефалию и внутричерепную гипертензию — для удаления лишней жидкости;
• Заболевания, требующие введения антибиотиков, противоопухолевых средств непосредственно под оболочки мозга.

В числе относительных — патология нервной системы с демиелинизацией (рассеянный склероз, например), полинейропатии, сепсис, неустановленная лихорадка у маленьких детей, ревматические и аутоиммунные заболевания (красная волчанка), паранеопластический синдром. Особое место занимает люмбальная пункция в анестезиологии, где она служит способом доставки анестетика к нервным корешкам для обеспечения довольно глубокой анестезии при сохраненном сознании пациента.

Если есть основания предполагать нейроинфекцию, то ликвор, добытый путем пункции подоболочечного пространства, будет исследован бактериологами, которые установят характер микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным средствам. Целенаправленное лечение существенно повышает шансы больного на выздоровление.

При гидроцефалии единственным способом удалить лишнюю жидкость из субарахноидальных пространств и желудочковой системы является именно пункция, и часто пациенты ощущают облегчение практически сразу же, как только по игле начнет вытекать ликвор.

В случае обнаружения в полученной жидкости опухолевых клеток, врач имеет возможность точно установить характер растущей опухоли, ее чувствительность к цитостатикам, а в последующем повторные пункции могут стать способом введения препаратов непосредственно к зоне опухолевого роста.

Люмбальная пункция может быть проведена не всем пациентам. Если существует риск вреда здоровью или опасность для жизни, то от манипуляции придется отказаться. Таким образом, противопоказаниями к пункции считаются:

1. Отек головного мозга с риском или признаками вклинения стволовых структур или мозжечка;
2. Высокая внутричерепная гипертензия, когда удаление жидкости может спровоцировать дислокацию и вклинивание ствола мозга;
3. Злокачественные новообразования и другие объемные процессы в полости черепа, внутримозговые абсцессы;
4. Окклюзионная гидроцефалия;
5. Подозрение на дислокацию стволовых структур.

Перечисленные выше состояния чреваты опущением стволовых структур к большому затылочному отверстию с вклинением их, сдавлением жизненно важных нервных центров, комой и гибелью пациента. Чем шире игла и чем больше жидкости извлекается, тем выше риск смертельно опасных осложнений. Если с пункцией нельзя повременить, то извлекают минимально возможный объем ликвора, но при явлениях вклинивания обратно вводят некоторое количество жидкости.

В случае, если пациент перенес тяжелую черепно-мозговую травму, массивную кровопотерю, имеет обширные травмы, находится в состоянии шока, люмбальную пункцию делать опасно.

Другими препятствиями к проведению процедуры могут стать:

• Воспалительные гнойничковые, экзематозные изменения кожи в точке планируемого прокола;
• Патология гемостаза с повышенной кровоточивостью;
• Прием антикоагулянтов и антиагрегантов;
• Аневризма сосудов мозга с разрывом и кровотечением;
• Беременность.

Эти противопоказания считаются относительными, повышающими риск осложнений, но в случае, когда пункция жизненно необходима, ими можно пренебречь при соблюдении максимальной осторожности.

В каких случаях после процедуры следует показать ребенка доктору?

Процедура состоит из нескольких этапов.

Доктор объясняет процесс и значение пункции. Он также обсудит возможные негативные последствия от процедуры и развеет любые опасения.

Родители играют жизненно важную роль в принятии решения об использовании обезболивания и наркоза.

• Люмбальная пункция выполняется с использованием местной анестезии, место инъекции остается онемевшим, хотя сам ребенок в сознании (у старших детей).
• Она также выполняется с использованием общей анестезии, где ребенок полностью без сознания (у младенцев).
• Врач может также выбрать внутривенное седативное средство, которое заставит ребенка заснуть.

Тип седативного средства будет зависеть от возраста и здоровья ребенка, а также от предпочтений родителей.

Как только вы поговорите с врачом, он передаст вам инструкции, что и как делать, чтобы подготовить ребенка к люмбальной пункции.

Специальной подготовки не требуется, но доктор может назначить диету, которую необходимо соблюдать за пару дней до процедуры.

Если ваш ребенок принимает какие-то другие лекарства, врач может попросить вас временно прекратить их прием, поскольку они могут исказить результаты люмбальной пункции. Вы можете продолжать кормить ребенка грудью, так как это не влияет на результаты процедуры.

Родителям разрешается оставаться с малышом на протяжении всей процедуры, так как их присутствие будет поддерживать ребенка в спокойном и стабильном состоянии.

Врач прощупывает позвоночник ребенка, чтобы найти промежуток в поясничной области позвоночника. Прокол для поясничной пункции делается между L3 и L4 или между L4 и L5 позвонком.
Как только место будет определено, врач протирает его дезинфицирующим раствором, применяя охлаждающий гель на участке, чтобы частично онемели нервные окончания.
Местная анестезия вводится в мышцы нижней части спины, чтобы обезболить место прокола. Если родители выбрали общий наркоз или внутривенное седативное средство, то его можно вводить в вену на руке.
Если это общий наркоз или седативное средство, то ребенок будет медленно отключаться от сознания. В случае местной анестезии его придется успокоить родителям, чтобы он оставался неподвижным и не шевелил ногами.
Онемение начинается через несколько минут, и ребенок вскоре успокоится.
Следующий шаг — вставить иглу для поясничной пункции. Длину иглы для люмбальной пункции определяет врач после оценки роста, возраста ребенка и обращения к современным медицинским формулам. Игла вводится в нижнюю часть спины до попадания в субарахноидальное пространство, содержащее спинномозговую жидкость. Ребенок под воздействием местной анестезии остается в сознании, поэтому может испытывать давление и ощущение защемления в позвоночнике.
Игла для прокола — полая, и имеет другую иглу внутри (называется стилет)

После пункции стилет осторожно извлекают, вытягивая прозрачную спинномозговую жидкость и собирая ее в пробирки. Жидкость капает медленно, и для завершения сбора требуется от двух до пяти минут.
Инъекционная игла медленно выводится, и на место инъекции помещают стерильную повязку.

После того, как место инъекции закрыто, ваш малыш может медленно поворачиваться на спину, чтобы лечь в обычную позу.

Вся процедура детской люмбальной пункции занимает около 30 минут. Результаты теста могут быть обработаны в течение нескольких часов или дней, в зависимости от цели спинномозговой пункции.

Однако, после процедуры наступает решающий постпроцедурный уход.

1. Припадки и судороги: Если ребенок испытывает судороги или был приступ хотя бы раз после операции, то немедленно обратитесь к врачу. Это может быть связано с низким/высоким давлением спинномозговой жидкости или смешиванием крови и жидкости.
2. Возникновение рвоты: у некоторых детей рвота возникает сразу после люмбальной пункции, но если она появляется даже через несколько часов или дней после процедуры, то это может быть признаком осложнения.
3. Частый крик: если ребенок кричит и много плачет, это может быть из-за боли.
4. Отказ от еды или питья: если он не употребляет пищу, в том числе грудное молоко, или питается не более нескольких минут, ему требуется медицинская помощь.
5. Сонливость: кажется, что малыш устал и находится в полусознательном состоянии. У него низкий уровень бдительности, он быстро устает.

Показания к люмбальной пункции

Люмбальный прокол имеет не одно показание, их перечень делится на абсолютные и относительные. Под абсолютными показаниями имеются в виду состояния пациента, при которых проведение пункции является обязательным. В свою очередь относительные показания оставляют вопрос о целесообразности прокола на усмотрение врача.

Абсолютными показаниями к процедуре пункции являются:

• Заболевания ЦНС инфекционной этиологии — менингиты, энцефалиты и им подобные;
• Злокачественные опухоли на почках и головном мозге;
• Кровоизлияния под арахноидальную оболочку мозга;
• Доброкачественная внутричерепная гипертензия;
• Нормотензивная гидроцефалия.

Для диагностики пункция проводится при подозрении на ликворею.

В список относительных показаний входят:

• рассеянный склероз;
• воспалительные полиневропатии;
• системная красная волчанка и другие патологии соединительной ткани;
• септическая эмболия сосудов.

Люмбальный прокол также может быть рекомендован при лихорадке, возникающей по неизвестной причине у детей в возрасте до 2-лет.

Поясничная пункция — это не только проба спинномозговой жидкости. Еще одно показание для нее — введение химиотерапевтических и антибиотических медикаментов в люмбальный отдел позвоночника.

Алгоритм проведения ↑

Люмбальная пункция осуществляется квалифицированным врачом с присутствием медицинской сестры.

Медсестра:

• подготавливает набор для спинномозговой пункции (он состоит из стерильной ваты, йодного раствора 3-процентного, 0.5—процентного раствора новокаина, специальной иглы, спирта, перчаток стерильных, пробирок);
• осуществляет подготовку пациента к процедуре;
• оказывает помощь врачу в процессе проведении манипуляций;
• осуществляет необходимый уход за пациентом по окончании процедуры.

Фото: иглы для проведения пункции ликвора

Чтобы правильно осуществить люмбальную пункцию, необходимо:

• больного разметить в определенное сидячее положение;
• определить место пункции, а близлежащую область обработать с помощью спиртового раствора;
• провести кожную анестезию;
• провести спинномозговую пункцию;
• снять мандрен, поставив его в стерильную пробирку;
• собрать установленное количество ликвора для исследования;
• в иглу необходимо вставить мандрен, а после иглу аккуратно извлечь;
• обработать участок прокола;
• наложить повязку.

Подготовка пациента

Перед началом осуществления люмбальной пункции, пациент должен уведомить лечащего врача:

• об употреблении каких-либо лекарственных препаратов;
• наличии аллергических реакций;
• наличии (отсутствии) беременности;
• о возможных нарушениях в свертываемости крови.

Подготовка пациента производится с соблюдением определенных условий:

• Перед началом процедуры у пациента мочевой пузырь должен быть полностью опорожнен.
• Когда люмбальная пункция — это часть рентгенологического обследования, пациенту необходимо очистить кишечник для исключения наслоение газов (кишечного содержимого) при изображении позвоночника.
• Транспортировка пациента в палатное помещение производится на каталке в его горизонтальном положении (на животе).
• В палате пациента размещают в сидячее состояние и нагибают вперед либо размещают в положение «на боку», при котором колени согнуты к животу. Далее производится кожная анестезия и осуществляется сама операция.

Как проходит процедура?

Во время люмбальной пункции пациент ложится на бок, колени согнуты к груди, а ноги сомкнуты. Если Вы рожавшая женщина, то для Вас будет более понятным, если мы сравним эту позу с позой плода в животе матери.

Если люмбальная пункция делается ребёнку, то ему может быть предложено свернуться как мяч.

Иногда диагностика проводится в положении сидя с наклоненным вперёд туловищем, обычно, когда пациент кладёт голову и/или руки на стол перед собой.

Часто (но не всегда) пациенту делают местную анестезию в место пункции — поясничный отдел. Почти всегда местная анестезия делается, если пациент — маленький ребёнок. Иногда для процедуры может быть использована внутривенная седация. Реже ребёнок будет подвергнут общей анестезии.

Очистка и оцифровка участка поясничной пункции

После того, как пациент принял правильное положение, область в нижней части позвоночника, где будет выполняться поясничная пункция, протирается антисептиком. Стерильные ткани аккуратно наносятся вокруг области.

Следующий шаг — обезболить область, используя анестетик, вводимый в кожу через крошечную иглу. Это может быть немного болезненным, но поверьте, гораздо менее болезненно, чем люмбальная пункция совсем без анестезии.

Вставка иглы

Когда область онемела, полая игла вставляется ​​между двумя позвонками — костями, которые образуют позвоночник — в поясничной части позвоночника. Игла обычно помещается между третьим и четвёртым поясничными позвонками.

Обычно пациент ощущает некоторое давление, когда игла вводится через кожу и кратковременный дискомфорт, когда игла проникает в связки, которые окружают спинномозговой канал. Поскольку игла должна быть расположена строго правильно, чтобы избежать повреждения окружающей области, врач иногда будет использовать безболезненное рентгеновское сопровождение люмбальной пункции, называемое флюороскопией. Игла находится в правильном положении, когда спинальная жидкость видна из иглы.

Завершение процедуры пункции

На этой стадии поясничной пункции измеряется давление спинномозговой жидкости. Затем части спинномозговой жидкости даётся медленно стекать из полой иглы в стерильный контейнер. После того, как будет получено достаточное количество образца жидкости, игла вынимается, и точка, в которую она была вставлена, заклеивается стерильным пластырем.

Спинномозговая жидкость будет исследоваться на наличие красных и белых кровяных телец, на уровень глюкозы и присутствие любых видимых микроорганизмов, таких как бактерии, в том числе вызывающие менингит. В ряде случаев жидкость также будет «культивироваться», чтобы позволить бактериям расти, чтобы их можно было идентифицировать позже. Как правило, длительность такого культивирования обычно не превышает 48-60 часов. Могут быть также проведены и другие тесты для идентификации конкретных вирусов и бактерий.

Сколько времени занимает люмбальная пункция?

Обычно поясничный прокол занимает около получаса времени. После процедуры пациенты должны оставаться в положении лёжа в течение часа. Слишком ранний подъём может вызвать головную боль. Дети могут спокойно играть в постели.

Тайная печаль Генриха Квинке

Терапевт Генрих Квинке, декан медицинского факультета Кильского университета, очень переживал, что у него нет детей. Во всех других отношениях его брак был счастливым. Жена Квинке Берта, на 12 лет младше мужа, любила его и принесла большое приданое. Она была из рода Вреде — старинной купеческой фамилии, представители которой ещё в XV веке торговали на Немецком дворе в Новгороде. Свою жену Генрих знал с детства, когда его отец был у сахарозаводчика Вреде семейным врачом.

Жили они на роскошной вилле, напоминающей готический замок. Элегантная Берта превратила её в салон, где собиралось всё кильское общество. К журфиксам одну комнату декорировали в римском стиле, другую в греческом, третью в византийском. В каждой гостей наряжали в соответствующие костюмы. Для дыры, какой Киль оставался до постройки канала, это было грандиозно. Берте завидовала «первая леди» Киля — жена хирурга Эсмарха принцесса Генриетта Шлезвиг-Гольштейн-Зондербург-Августенбург. Настоящая принцесса, тётка жены Вильгельма II, у которой останавливался сам кайзер, когда приезжал в Киль, чтобы выйти в плавание на своей яхте «Метеор» — чувствовала, как её затмевают. Из-за этого знаменитый «Чёрный хирург» (Эсмарх оперировал в чёрном) проникся к терапевту Квинке неприязнью и создавал ему в университете массу проблем.

14-месячный ребёнок, страдающий от менингита. Изображён опистотонус — поза, вызванная сильным мышечным спазмом. В такой позе (голова запрокинута, ступни вытянуты, спина резко выгнута, руки тугоподвижны) боль несколько слабее.
Иллюстрация из книги Henry Koplik. The Diseases of Infancy and Childhood. New York — Philadelphia, 1910. Стр. 366.

1 Что такое спинномозговая пункция, и зачем ее делают?

Люмбальная пункция (она же спинальная пункция или поясничный прокол) представляет собой диагностическую процедуру, которую выполняют для забора спинномозговой жидкости с ее последующим анализом.

Техника проведения процедуры подразумевается введение специальной иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга исключительно на уровне поясничного отдела позвоночника. В некоторых случаях манипуляция проводиться не для диагностики, а в лечебных или анестезиологических целях.

Люмбальная пункция проводится в поясничном отделе

Но для чего делают ее конкретно? Зачем она нужна и что показывает? Как правило, выполнение люмбальная пункция требуется в тех случаях, когда нужно исключить тяжелые заболевания центральной нервной системы. Например, менингит, энцефалит или даже онкологические заболевания.

1.1 Показания к проведению люмбальной пункции

Следует разграничивать показания к люмбальной пункции, деля их на диагностические и на лечебные/манипуляционные (в последнем случае речь идет об введения болеутоляющих медикаментозных средств).

К диагностическим показаниям относят:

1. С целью выявления менингитов (вирусных, бактериальных).
2. С целью выявления нейросифилиса, энцефалитов (любой этиологии).
3. Подтверждение или опровержение наличия у пациента кровотечения в центральной нервной система.
4. С целью выявления демиелинизирующих патологий (например, рассеянного склероза).
5. С целью выявления злокачественных первичных новообразований ЦНС или метастаз вторичных опухолей.

К лечебным/манипуляционным показаниям относят:

• в лечебных целях — для введения противомикробных медикаментозных средств или химиотерапевтических препаратов;
• в манипуляционных целях — для снижения повышенного внутричерепного давления различной этиологии;
• в обезболивающих целях — для введения болеутоляющих/обезболивающих медикаментозных средств.

1.2 Есть ли противопоказания?

К проведению люмбальной пункции имеется ряд абсолютных и относительных противопоказаний. Относительные противопоказания вариабельны от пациента к пациенту, то есть не существует их точного списка (перечня).

Люмбальная пункция у детей

К абсолютным противопоказаниям относят:

1. Чрезвычайно высокое внутричерепное давление (больше, чем 220 миллиметров Н2О).
2. Септические поражения (генерализованная инфекция, заражение патогенной флорой крови).
3. Локальные инфекционные процессы в области инъекции.
4. Массивные кровотечения любых органов организма (в том числе центральной нервной системы).
5. Наличие выраженных деформаций позвоночного столба (сколиоз, патологический кифоз или лордоз, спинальные спайки).
6. Наличие у пациента внутричерепных экспансивных процессов.

1.3 Что позволяет определить спинномозговая пункция

Описанные в предыдущем пункте болезни можно подтвердить при тщательном анализе ликвора (спинномозговой жидкости), взятом во время процедуры. Но каким образом после процедуры анализируются результаты?

С помощью специальных инструментов (набор реактивов, микробиологическая аппаратура) спинномозговая жидкость оценивается по следующим критериям:

• проводится измерение давления спинномозговой жидкости (непосредственно во время процедуры);
• выполняется оценка ликвора макроскопическим методом;
• анализируется количество белков и сахара в ликворе;
• анализируется клеточная морфология полученной спинномозговой жидкости.

Забор ликвора при люмбальной пункции

После всех описанных манипуляций и ставиться конечный вердикт: норма или патология. Однако диагносты не ставят диагноз, они лишь констатируют норму или отклонение по результатам. Диагноз ставит лечащий врач.

1.4 Норма и отклонения

О том, нормален ли ликвор судят по нескольким критериям, в том числе по его цвету. Ликвор может иметь четыре различных цвета:

1. Кровяной цвет — имеются геморрагические патологические процессы (чаще всего субарахноидальное кровоизлияние ранней стадии).
2. Желтоватый цвет — поздняя стадия геморрагических патологических процессов (например, карциноматоза, блокада ликворной циркуляции, хронические гематомы).
3. Серовато-зеленый цвет — в большинстве случаев говорит о наличии злокачественных новообразований головного мозга.
4. Прозрачность — абсолютная норма.

Положение пациента для проведения люмбальной пункции

Также оцениваются биохимические показатели ликвора. Нормой при этом являются:

• цвет: прозрачный;
• количество белка: 150-450 миллиграмм на литр;
• количество глюкозы (сахара): от 60% в крови;
• атипичные клетки: отсутствуют;
• лейкоциты: не более 5 мм3;
• нейтрофилы: отсутствуют;
• эритроциты: отсутствуют;
• ликворное давление находится в рамках 150-200 водного столба или 1.5-1.9 кПа.

Как проходит процедура?

Страх, испытываемый пациентами, которым предстоит пройти процедуру люмбального прокола, может возникать на фоне недостаточной информированности больного об особенностях люмбального пунктирования и неправильного представления о порядке его проведения.

Где делают люмбальную пункцию?

Прокол поясницы относится к медицинским процедурам, для выполнения которых необходимо строгое соблюдение правил асептики. По этой причине подобные манипуляции проводятся в операционной, а больной госпитализируется на одни сутки в неврологический стационар в отделение нейрохирургии. Допустимо выполнение прокола в условиях дневного стационара: при отсутствии осложнений пациента отпускают домой через 2-4 часа после пунктирования.

Подготовка

Перед прохождением процедуры пациент должен подписать информированное согласие на проведение медицинских манипуляций, а также пройти необходимое обследование. В перечень обязательного диагностического минимума перед проведением поясничной функции входят:

• обследование глазного дна (для выявления возможных симптомов повышенного внутричерепного давления);
• компьютерная томография головного и спинного мозга для исключения опухолевых образований и гидроцефалии;
• общий анализ крови (при выявлении тромбоцитарной недостаточности требуется медикаментозная коррекция).

Если пациент принимает препараты из группы антикоагулянтов (разжижающие кровь и повышающие ее текучесть), лечение необходимо отменить за 72 часа до назначенной процедуры.

Поза для пунктирования

Классической и наиболее эффективной позой для поясничного прокола считается положение, когда человек лежит на краю операционного стола (на боку), прижав согнутые в тазобедренных и коленных суставах ноги к животу. Голова также должна быть наклонена вперед (подбородок тянется в направлении колен). Такое положение обеспечивает максимальное расширение межостистых промежутков между позвонками и облегчает прохождение иглы в позвоночный канал.

В некоторых случаях, например, при большом количестве жира в области спины, введение иглы в лежачем положении затруднительно. В таких ситуациях манипуляции проводятся в сидячем положении: больной садится на край стола или кушетки, ноги ставит на специальную подставку, руки скрещивает в области грудной клети и опускает на них голову.

Техника введения иглы

Для выполнения прокола используют специальную иглу Бира с жестким стержнем, применяемым для закрытия отверстий в трубчатых инструментах (мандреном). Ее вводят в пространство между остистыми отростками на уровне L3-L4 или L4-L5. У детей спинной мозг расположен немного ниже, чем у взрослых, поэтому детям пунктирование выполняется строго на уровне L4-L5. Критерием того, что игла достигла субарахноидального пространства, является ощущение «провала» (инструмент опускается в пустую полость). Если все было выполнено правильно, из иглы начинает стекать прозрачная жидкость – ликвор.

До начала пунктирования кожа в радиусе 15-25 см от места прокола обрабатывается спиртовым раствором йода. Субарахноидальная пункция не требует общего обезболивания и проводится под местной анестезией, для чего во время продвижения иглы через равные промежутки времени вводится анестетик местного действия (чаще всего это 0,25% раствор новокаина).

Для исследования обычно производится забор от 1-2 мл до 10 мл ликвора, который сразу помещается в три пробирки, после чего исследуется его химический состав, реологические свойства, микробиологические показатели.

Послеоперационный период и возможные осложнения

После взятия ликвора пациента не поднимают, а доставляют в лежачем положении в палату, где он как минимум два часа лежит на животе без подушки под головой. Малышей до года укладывают на спину с подушкой под ягодицами и ножками. В ряде случаев опускают головной конец кровати, что позволяет снизить риск дислокации мозговых структур.

Первые несколько часов пациент находится под тщательным врачебным наблюдением, каждые четверть часа специалисты контролируют его состояние, так как до 6 часов может продолжаться ток ликвора из пункционного отверстия. При появлении признаков отека и дислокации мозговых отделов оказываются неотложные мероприятия.

После спинномозговой пункции необходим строгий постельный режим. Если показатели ликвора в норме, то через 2-3 дня можно вставать. В случае аномальных изменений в пунктате пациент остается на постельном режиме до двух недель.

Уменьшение объема жидкости и некоторое снижение внутричерепного давления после спинномозговой пункции могут спровоцировать приступы головной боли, которая может длиться около недели. Ее снимают анальгетиками, но в любом случае при таком симптоме следует поговорить с врачом.

Забор ликвора для исследования может быть сопряжен с определенными рисками, а при нарушении алгоритма пункции, недостаточно тщательной оценке показаний и противопоказаний, тяжелом общем состоянии пациента вероятность осложнений увеличивается. Наиболее вероятными, хотя и редкими, осложнениями спинномозговой пункции считаются:

1. Смещение мозга вследствие оттока большого объема ликвора с дислокацией и вклиниванием стволовых отделов и мозжечка в затылочное отверстие черепа;
2. Боли в пояснице, ногах, нарушения чувствительности при травме корешка спинного мозга;
3. Послепункционная холестеатома, когда в канал спинного мозга попадают клетки эпителия (при использовании некачественных инструментов, отсутствии мандрена в иглах);
4. Кровоизлияние при травмировании венозного сплетения, в том числе — субарахноидальное;
5. Инфицирование с последующим воспалением мягких оболочек спинного или головного мозга;
6. При попадании в подоболочечное пространство антибактериальных препаратов или рентгеноконтрастных веществ — симптомы менингизма с сильной головной болью, тошнотой, рвотой.

Последствия после правильно проведенной спинномозговой пункции редки. Эта процедура дает возможность диагностики и эффективного лечения, а при гидроцефалии сама является одним из этапов борьбы с патологией. Опасность при пункции может быть связана с проколом, при котором возможен занос инфекции, с повреждением сосудов и кровотечением, а также нарушением функции головного или спинного мозга. Таким образом, спинномозговую пункцию нельзя считать вредной или опасной при правильной оценке показаний и риска и соблюдении алгоритма процедуры.

Цель проведения спинномозговой пункции

Спинномозговая пункция может назначаться с разными целями:

• диагностической: небольшое количество спинномозговой жидкости берется для лабораторного исследования; 
• терапевтической: в случаях сильного повышения черепно-мозгового давления, таким образом, может быть удален лишний ликвор для предотвращения повреждения тканей головного мозга излишним давлением изнутри; 
• обезболивающей: существует вид анестезии, при которой обезболивающее вещество вводят в субарахноидальное пространство, при этом временно блокируются болевые ощущения и возможность к движению в теле ниже места укола.