Перекрут яичка у мальчиков

Диагностика

Диагностировать перекрут яичка очень сложно, ведь его клиническая картина в первые часы очень схожа с симптоматикой ряда других урологических заболеваний. Такие симптомы, как боль в мошонке, покраснение и отечность, а также повышение температуры тела можно встретить и при идиопатическом инфаркте яичка, эпидидимите и орхите, а также при перекруте гидатид и механических травмах мошонки. Поэтому, когда пациент обращается к урологу, тот не только учитывает при сборе анамнеза симптомы пациента, но и факторы, которые предшествовали их появлению.

При внешнем осмотре уделяют внимание половым органам, нижней половине живота и промежности. Также осматривается уретра на наличие или отсутствие гнойных выделений

Врач визуально определяет положение яичек, их размеры и состояние мошонки. Обычно при перекруте выделения отсутствуют, пораженное яичко располагается в верхней зоне мошонки, а его размеры увеличены.

В области поражения может также наблюдаться отек, который обусловлен скоплением жидкости внутри собственной влагалищной оболочки яичка. Отек может наблюдаться не только на пораженной стороне, но и на здоровой. Такое скопление жидкости называется гидроцеле или, как ещё называют, водянка яичка. Скопление жидкости происходит из-за нарушения кровоснабжения и лимфотока.

При пальпации мошонка обычно безболезненна, яичко находится в неправильном положение, оно развернуто внутрь и иногда повернуто набок. Боли в мошонке ощущаются только при непосредственном ощупывании яичка и семенного канатика. Если причиной перекрута стала опухоль или пахово-мошоночная грыжа, то при пальпации в мошонке могут определяться дополнительные образования.

Очень важным при диагностировании перекрута является симптом Прена. Его наличие проверяется посредством ощупывания мошонки. Отрицательным симптом считается, если при поднятии мошонки вверх боль не проходит или усиливается. Но при уменьшении боли симптом считается положительным. При этом вероятность перекрута очень низка, так как этот такая ситуация больше характерна для воспалительных заболеваний мочеполовой системы.

УЗИ яичек при перекруте

Внешний осмотр очень важен, но он не позволяет доказать наличие данной патологии. Поэтому при подозрении на перекрут врач в срочном порядке направляет пациента на УЗИ органов мошонки или УЗИ с доплером. Эти два инструментальных исследования с большой вероятностью позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз «перекрут яичка».

Также можно использовать КТ и МРТ, но это довольно длительные процедуры. А так как такая патология является острой, то УЗИ можно провести намного быстрее. Самым эффективным исследованием считается УЗИ с доплером, ведь оно позволяет посмотреть, есть ли нарушения в кровоснабжении яичка. Без кровоснабжения в яичке начнется омертвление тканей, и спасти яичко не удастся.

В тяжелых и неопределенных случаях назначается диагностическая лапароскопия. Диагностировать патологию самостоятельно не получится, и при появлении болей в области мошонки необходимо в срочном порядке обратиться к врачу.

Этиология и патогенез

Среди основных факторов, способных стать причиной развития перекрута яичка, отмечаются следующие:

• Патологическая подвижность яичка. К ней могут привести недоразвитие связки Гунтера (которая в норме фиксирует яичко ко дну мошонки) или различные внутриутробные нарушения формирования влагалищного отростка брюшины: при этом нарушается развитие мезорхия (брыжейки яичка, которая в норме фиксирует его к стенкам мошонки), и яичко приобретает дополнительную подвижность по типу «языка колокола».
• Резкие сокращения мошонки и мышцы, поднимающей яичко (что возможно при травмах, резких движениях, внезапном напряжении мышц брюшного пресса, мастурбации, упорном кашле). Однако нередко яичко может перекручиваться и во сне. Одним из предрасполагающих факторов к развитию перекрута яичка является также ношение тесной одежды.

Наиболее часто данная патология встречается в раннем детском возрасте и в пубертатном периоде; около 65 % случаев приходится на возраст 12—18 лет. Частота встречаемости у лиц мужского пола возрастом до 25 лет варьирует от 1 на 4000 до 1 на 25 000. Однако изредка перекрут яичка может наблюдаться и в более зрелом возрасте, в том числе и в возрастной период 60—70 лет. Имеются данные о том, что перекрут яичка может случаться и до рождения (во внутриутробном периоде развития), что может приводить к рождению мальчика с монорхизмом (отсутствием одного яичка).

При прочих равных условиях более крупное яичко (его большой размер может быть вызван индивидуальными особенностями или развивающейся опухолью) является более предрасположенным к перекруту. Яичко чаще перекручивается вдоль своей вертикальной оси снаружи внутрь. Степень выраженности перекрута бывает различной (обычно — порядка 80—180 или 180—360 градусов); однако описаны случаи перекрута яичка и на 1080 градусов.

В отдельных случаях наблюдается так называемый привычный перекрут яичка

(или жечастичный перекрут ), при котором непродолжительные симптомы перекрута самопроизвольно исчезают. Пациенты с подобной патологией принадлежат к группе высокого риска по развитию полного перекрута и, как правило, им показано оперативное лечение (двусторонняя орхипексия), практически всегда приводящая к полному исчезновению всех симптомов.

Различают следующие три разновидности перекрута яичка:

• Экстравагина́льная форма (вневлагалищный перекрут), при которой яичко перекручивается вместе со своей влагалищной оболочкой выше прикрепления париетального листка влагалищной оболочки. Данная форма чаще встречается у детей возрастом до одного года или во внутриутробном развитии, что приводит к врождённому некрозу яичка, требующему его хирургического удаления.
• Интравагина́льная форма , при которой яичко перекручивается внутри той части семенного канатика, что находится в полости влагалищной оболочки яичка; надвлагалищная часть семенного канатика при этом не изменена. Чаще встречается в возрасте 10—16 лет, что связано с быстрым увеличением размеров яичка в этом возрасте.
• Перекрут яичка на брыжейке придатка , при котором придаток яичка не изменён, а передавливаются лишь те сосуды, что проходят к яичку по брыжейке придатка. Данный вариант возможен лишь при выраженном разделении яичка и придатка.

Некротизированное в результате перекрута яичко собаки (справа). Слева — неизменённое яичко. При любой из форм перекрута резко нарушается кровообращение в яичке и его придатке, в железе наблюдаются ишемические изменения, степень выраженности которых сильно зависит от длительности и степени перекрута, а также от длины семенного канатика (при более коротком канатике степень деструктивных изменений в яичке будет большей). В большинстве случаев при отсутствии лечения через шесть-восемь часов после развития перекрута в яичке развиваются необратимые некротические изменения (иногда кратковременный перекрут может приводить и лишь к атрофии яичка).

К вероятным осложнениям перекрута яичка относятся:

• Некроз и гангрена яичка
• Мошоночный абсцесс, гангрена мошонки (гангрена Фурнье)
• Хронический эпидидимит

Методы лечения

Положительный результат лечения перекрута яичка у мальчика это следствие быстрого обращения и правильного диагностирования. Осмотрев пациента, для исключения наличия инфекции выполняется общий анализ мочи.

Состояние кровообращения в поврежденном участке проверяется с использованием ультразвукового исследования. В некоторых случаях применяется цветная доклеография.

Существует два вида лечения:

1. Консервативный метод;
2. Оперативное вмешательство.

В первые часы после появления симптома, врач может исправить перекрут яичка у мальчика без боли с помощью консервативного лечения, без оперативного вмешательства. Доктор раскручивает вручную семенной канатик. Это позволяет устранить проблему в течение нескольких минут.

В случае невозможности устранить недуг с использованием консервативного метода, применяется хирургическое вмешательство. Во время оперативного вмешательства дается оценка дальнейшей жизнеспособности органа и принимается решение о возможности восстановления полной функциональности или удалении.

Перекрут яичка

    Ежегодная частота ПЯ составляет 1 на 4000 мужчин в возрасте до 25 лет. Перекручивание семенного канатика обычно происходит при отсутствии какого-либо провоцирующего явления. Только 4% — 8% случаев являются результатом травмы. Другие факторы, предрасполагающие пациентов к ПЯ, включают увеличение объема яичка (часто связанного с половым созреванием), опухоль яичка, яичко с горизонтальным положением, крипторхизм в анамнезе и семенной канатик с длинной интроскротальной частью.

    Перекручивание семенного канатика изначально препятствует венозному возврату. Последующее выравнивание венозного и артериального давления нарушает артериальное кровообращение, что приводит к ишемии яичка. Степень ишемии и результирующие изменения в яичке зависят от длительности кручения и степени вращения семенного канатика. Ишемия может возникнуть через 4 часа после кручения и почти наверняка через 24 часа.

    Ипсилатеральный отсутствующий кремастерный рефлекс является наиболее точным признаком ПЯ при клиническом обследовании. Этот рефлекс является сокращением кремастерной мышцы в ответ на легкое поглаживание внутренней верхней части бедра (через чувствительные и моторные волокна полового бедренного нерва); это сокращение мышц поднимает или подтягивает яичко на стороне поглаживания. При физикальном обследовании горизонтальное положение пораженного яичка в положении стоя также может указывать на диагноз СППЯ.

УЗИ

    Чувствительность цветовой допплерографии к ПЯ у детей составляет от 90% до 100%, а специфичность составляет почти 100%. Во взрослой популяции отмечена аналогичная чувствительность от 80% до 98% и специфичность от 97% до 100%. Чувствительность спектрального доплеровского диапазона колеблется от 67% до 100%

Понимание нормального кровотока в яичках важно при интерпретации цветного допплеровского и спектрального допплеровского сигналов при диагностике ПЯ. Нормальная спектральная форма волны в яичковой артерии имеет низкое сопротивление

Резистивный индекс (RI) в нормальных внутрияичковых артериях колеблются от 0,48 до 0,75 со средним значением 0,62.

    Результаты серошкального и допплеровского режимов при ПЯ включают следующее:

    — Нормальная эхогенность яичка на ранней стадии;

    — Гипоэхогенное яичко через 4-6 часов после отека;

    — Гетерогенное яичко через 24 часа вторично по отношению к кровоизлиянию и инфаркту;

    — Реактивное гидроцеле и утолщение кожи;

    — Увеличенный перекрученный семенной канатик кпереди от симптоматического яичка — «симптом водоворота»;

    — Уменьшение или отсутствие потока в симптоматическом яичке;

    — Нормальный или уменьшенный поток в яичке с неполным перекрутом (< 360 градусов);

    — Нормальный или повышенный кровоток в яичках и параяичковых мягких тканях из-за реактивной гиперемии с нарушением чувствительности;

    — Отсутствие дикротической вырезки, приводящее к монофазной форме волны на спектральном допплере;

    — Повышение сопротивления артериальному кровотоку при уменьшении диастолической скорости кровотока по спектральному допплеру;

    — Реверсия диастолического потока на спектральном допплере.

    В небольшой серии случаев, Cassar et al. 2008, большинство случаев ЧПЯ были диагностированы только после тщательного изучения морфологических и спектральных характеристик формы допплеровской волны по сравнению с контрлатеральным яичком или другой областью в том же яичке.

    Сообщается, что определение сонографического «симптома водоворота», связанного с перекручиванием семенного канатика, является наиболее специфическим и чувствительным признаком как полного, так и неполного перекрута и может помочь поставить точный диагноз. Симптом водоворота представляет собой острый перекрут семенного канатика, наблюдаемый при сканировании его поперечной плоскости, в которой семенной канатик выглядит перекрученным или спиральным, похожим на водоворот.

Лечение

    Лечение ПЯ предполагает быстрое восстановление кровотока в пораженном яичке. Оптимальный срок составляет менее 6 часов после появления симптомов. В одном исследовании исследователи указали частоту спасения яичка 90%, если раскрут произошел менее чем через 6 часов после появления симптомов; этот показатель падал до 50% через 12 часов и менее чем до 10% через 24 часа. Ручное раскручивание путем внешнего вращения яичка может быть успешным, но восстановление кровоснабжения должно быть подтверждено после этого маневра. Хирургическая операция обеспечивает окончательное лечение пораженного яичка орхиопексией и позволяет проводить профилактическую орхиопексию контрлатерального яичка.

Каким образом устанавливают диагноз

При симптомах перекрута у ребёнка необходимо срочно обращаться к детскому хирургу или педиатру, у взрослого — к урологу. При невозможности — вызывать бригаду скорой помощи.

Первичное обследование включает сбор анамнеза. Поэтому следует сообщить врачу такие сведения:

• имели ли место травмы и как давно;
• были ли нарушения мочеиспускания или кровь в моче;
• отметить любые выделения из мочеиспускательного канала;
• указать, есть ли затруднения в половой жизни (для взрослых и сексуально активных подростков).

Врач сразу проводит следующие манипуляции:

• Осмотр половых органов (для определения наличия и характера выделений из мочеиспускательного канала, цвета кожных покровов мошонки, уточнения места расположения поражённого яичка, присутствия водянки в соседней части мошонки, тканевого разрастания в тестикулах или придатках, отёчности).
• Пальпацию (прощупывание). Таким образом можно выявить степень болезненности участков поражения. О перекруте может свидетельствовать придаток, прощупываемый впереди яичка, а также утолщение семенного канатика.
• Ректальное обследование — для выявления возможных патологий простаты, опухолей, определения состояния близлежащих органов брюшной полости.

Также назначаются лабораторные исследования:

• Анализ мочи проводится для исключения инфекционных процессов. Если они присутствуют, повышается количество лейкоцитов, эритроциты выше нормы, могут быть обнаружены бактерии.
• Анализ крови укажет на возможные воспалительные процессы (повышенное количество лейкоцитов, СОЭ).

Таблица: инструментальные исследования органов мошонки и их цель

Фотогалерея: инструментальные диагностические мероприятия при перекруте яичка

При перекруте яичка его кровоснабжение уменьшается или пропадает, что видно при доплеровском ультразвуковом исследовании

Пункция из яичка помогает установить характер содержимого оболочек

Диафаноскопия — неинвазивный метод, позволяющий просветить мошонку за счёт проникновения узкого и мощного пучка света, диагностировать гидроцеле, определить точное месторасположение кровеносных сосудов

Заболевание необходимо дифференцировать с другими поражениями репродуктивных органов мужчины:

• Воспалением яичка, которое называется орхит. Эта патология часто возникает как следствие инфекционного паротита (свинки).
• Отёком Квинке, который возникает в связи с острой аллергической реакцией. При отёках такого рода мошонка увеличивается полностью, а не частично, и под натянутой тонкой кожицей начинает собираться водяной пузырь.

Диагностика Перекрут яичка:

Необходимо тщательно собрать все сведения о болезни пациента. Нужно отметить следующие факторы: как давно полученая травма мошонки, гематурия, дизурия, сексуальная активность, выделения из мочеиспускательного канала, время с момента начала клинических проявлений

Важно обследовать половые органы, брюшную полость, произвести ректальные исследования

Особенное внимание важно уделять отсутствию или наличию выделений из мочеиспускательного канала, изменению цвета мошонки определить положение пораженного тестикула, его оси; выяснить, есть ли гидроцеле с противоположенной стороны, присутствует ли индурация или избыточная ткань в тестикуле или его придатке

Тестикул чаще всего пальпируют у верхнего края мошонки. Это вызвано тем, что семенной укорочен. Во время пальпации мошонка практически не болезненная. Иногда при перекруте придаток может быть расположен впереди от тестикула. В следствие перекрута утолщен семенной канатик. В дальнейшем видны отечность и гиперемия мошонки. Поскольку нарушен отток лимфы, проявляется вторичное гидроцеле

Чтобы исключить инфекцию, важно провести анализ мочи. На допплеровском ультразвуковом исследовании хорошо просматриваеется архитектоника тестикула и его придатка

Квалифицированный врач может определить по результатам теста свидетельства отсутствия или наличия кровотока в тестикуле.

Для эхографии перекрута яичка характерны негомогенность изображения паренхимы и беспорядочное чередование гипо- и гиперэхогенных участков, утолщение покровных тканей мошонки, отечнымй гиперэхогенный придаток, небольшой объем гидроцеле. На ранней стадии эхографически во время сканирования в режиме серой шкалы можно и не выявить изменений. Кроме того, они могут быть неспецифичными (изменение эхоплотности). Позднее определяется изменение структуры (кровотечение, инфаркт).

Во время сопоставительных исследований доказано, что в ходе операции тестикул с неизмененной эхоплотностью оказывается жизнеспособным. В то время как неоднородные по эхогенности тестикулы или гипоэхогенные нежизнеспособны. Прочие эхографические признаки (такие как наличие реактивного гидроцеле, размеры, кровоснабжение и толщина кожи мошонки) незначимы прогностически. Необходимо применить тканевое (энергетическое) допплеровское картирование

Важно проводить исследование симметрично. Это позволяет обнаружить наименьшие изменения, такие, как, при самопроизвольном разрешении или неполном перекруте

В пораженном органе обедняется кровоток. Он даже может не определяется полностью (в случае воспаления кровоток усиливается). Самопроизвольное устранение перекрута становится причиной реактивного усиления кровотока, хорошо видного в сравнении с предыдущими исследованиями.

Для определения характера содержимого оболочек (экссудат, кровь) проводят диагностическую пункцию и диафаноскопию.

Дифференциальная диагностика перекрута яичка

Дифференциальная диагностика перекрута яичка выполняется с воспалением тестикула (орхитом), который осложняет инфекционный паротит, и  с аллергическим отеком Квинке. При последнем обычно увеличена вся мошонка. Все ее слои пропитаны жидкостью, под истонченной кожей образуется водяной пузырь.

Формы и стадии перекрута яичка

Из-за быстрого течения заболевания его клиническую картину невозможно разделить на конкретные периоды и стадии. При развороте по вертикальной оси более чем на 180 градусов практически мгновенно начинается некроз яичка. Как правило, это односторонняя патология, но в очень редких случаях, например, при серьёзных травмах мошонки или аномалиях развития мошонки или яичек перекрут может быть и двусторонний.

По количеству витков данную патологию не классифицируют, так как при перекруте на 180 градусов практически полностью прекращается кровоснабжение, что приводит к необратимым повреждениям. Поэтому, если орган перекручивается более чем на 180 градусов, клиническую картину или прогнозы это существенно не меняет.

Если же яичко перекрутилось менее чем на 180 градусов, возможны различные клинические картины. Развитие клиники при таком варианте зависит от разнообразных факторов, таких как:

• градус перекручивания;
• наличие сопутствующих патологий;
• врождённые аномалии половой системы;
• особенности кровоснабжения яичка.

При перекруте менее чем на 180 градусов прогнозы более благополучны.

В настоящее время распространена классификация по локализации перекрута яичка, включающая две формы.

Первая форма чаще всего наблюдается во внутриутробном периоде и у мальчиков 1-3 лет. Данную форму называют вневлагалищным перекрутом. В этой форме яичко перекручивается вместе с собственной влагалищной оболочной, при этом затрагиваются оба листка. Появление этой формы связывают с незрелостью и неполноценным формированием пахового канала и его элементов, в частности семенного канатика.

Местоположение при второй форме находится непосредственно между листками собственной влагалищной оболочки. Такой тип характерен больше для мальчиков старшего возраста, подростков и взрослых мужчин.

Существует также особенная форма перекрута, при которой происходят спонтанное закручивание и раскручивание яичка в обратную сторону. Этот тип так и называют — привычное вращение яичка. Его не относят ни к одной из форм, и встречается оно довольно редко. Связывают его с нарушением правильной структуры семенного канатика.

3.1. Чем отличается перекрут гидатиды яичка от перекрута яичка

Перекрут гидатиды яичка — это отдельная патология, никак не связанная с обычным перекрутом. Гидатида или как ещё называют аппендикс яичка представляет собой маленький, удлиненный вырост, имеющий булавидную структуру. Этот вырост может располагаться на любой стороне на поверхности яичка или его придатка. Их может быть несколько, и они могут размещаться хаотично. Происхождение этих образований обусловлено заращением парамезонефрального протока в эмбриональном периоде.

Перекрут гидатиды яичка

У здоровых мужчин можно выявить одну или несколько гидатид в 80-90% случаев. Обычно эти анатомические образования не доставляют никаких хлопот в повседневной жизни. Но иногда они могут перекручиваться, что вызывает нарушение кровоснабжения, и в результате развиваются острые некрозы в их тканях. Сами гидатиды служат местом накопления различных микробов, при перекруте появляется нагноение, накапливается гной между листками собственной влагалищной оболочки яичка. Такие процессы значительно осложняют клиническую картину, и патология переходит в разряд опасных, а пациенту требуется медицинская помощь.

На начальных этапах заболевания эти патологии практически невозможно различить, так как они очень схожи по симптомам. Поэтому пациентам с острой болью в области мошонки необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи для того, чтобы его немедленно доставили в профильный стационар.

Симптоматика заболевания и признаки

Как правило, заболевание «Перекрут яичка» прогрессирует достаточно быстро, а в мужском организме начинается сначала дискомфортом в области паха, а потом острой болью в мошонке. Пациент не находит себе места и не может подобрать удобное положение. К вечеру интенсивность болевого синдрома только нарастает, а среди дополнительных симптомов заболевания стоит выделить следующие аномалии:

ярко выраженные признаки диспепсии;

тошнота, перерастающая в рвоту;

повышенная отечность и уплотнение мошонки;

учащенное мочеиспускание;

нарушение температурного режима и лихорадка;

кремастерный рефлекс;

спад работоспособности.

Определить перекрут (заворот/перекручивание) яичка у мальчиков, поскольку ребенок может длительное время скрывать, что именно его беспокоит, не говорить о симптомах, либо просто не понимать источник болезненных ощущений. Таким образом, можно затянуть течение патологического процесса и привести организм к серьезным осложнениям со здоровьем. Перекрут яичка у детей — серьезная проблема, к которой нужно относиться соответствующим образом.

В более взрослом возрасте пациент-подросток может лично сообщить о проблеме участковому педиатру и родителям, то есть имеется возможность своевременно начать лечение.