Прободение язвы желудка

Терапия

Лечение при подтвержденной прободной язве хирургическое. Главные цели терапии — сохранение жизни больного, ликвидация язвенных дефектов, борьба с перитонитом. В дальнейшем лечение направлено на устранение основной болезни, приведшей к перфорации. Операцию при прободной язве проводят после тщательной подготовки пациента — очищения (дренирования) желудочной полости от содержимого, стабилизации артериального давления.

Перед хирургическим вмешательством обязательно оценивают:

• временной интервал от начала болезни;
• расположение язвы, объемы, первопричину возникновения;
• область распространения перитонита;
• наличие сопутствующих болезней.

Прободение язвы считают экстренным состоянием, оказание медицинской помощи производится в неотложном режиме путем хирургической операции, медикаментозной терапии и организацией диетического питания. В гастроэнтерологической практике встречаются случаи, когда лечение перфоративной язвы проводится консервативным путем. Но отказ от оперативного вмешательства возможен только при наличии у больного сопутствующих соматических недугов по декомпенсированному типу или его отказе от операции.

Медикаментозное лечение проводят при соблюдении условий — больному не больше 70 лет, с момента прободения прошло менее 12 часов, показатели крови относительно стабильны. Терапия лекарствами включает прием:

• обезболивающих путем внутреннего введения;
• антибиотиков в высоких дозах внутривенно или внутримышечно;
• препаратов для подавления секреторных процессов;
• препаратов против хеликобактерной флоры;
• средств с дезинтоксикационной направленностью.

Лечение путем хирургического вмешательства производится в нескольких вариантах — ушивание перфорации, иссечение дефекта, резекция органа. В хирургической практике стараются проводить операции органосохраняющего характера — ушивание, или закрытие язвы. Радикальные методы более травматичны и связаны с тяжелым восстановительным периодом после вмешательства.

Ушивание проводят при наличии осложнения в виде перитонита и времени с момента перфорации не больше 6 часов. Метод часто применяют у лиц среднего возраста с острой язвой желудка в анамнезе. Техника проведения операции заключается в удалении дефекта и сшивании отверстия путем наложения продольных серозно-мышечных швов. Обязательна установка временных дренажей.

Иссечение язвенного дефекта проводят при наличии пилоростеноза, массивных кровотечениях, каллезных язв (с незаживающей поверхностью и четкими жесткими контурами), объемных участков прободения. Малигнизация язвы — перерождение в злокачественное образование — является 100% показанием к ее иссечению. Иссечение может проводиться с использованием малоинвазивных вариантов (лапароскопия, эндоскопия) при наличии перфоративных дефектов малых размеров, локализованных на передней желудочной стенке. Одновременно с удалением язвы подлежит перевязке блуждающий нерв, отвечающий за прохождение нервных импульсов в желудке.

Резекция как травматичный метод вмешательства проводится при наличии строгих показаний — крупные перфоративные язвы (с диаметром прободения более 20 мм), с каллезными краями, подозрение на злокачественное перерождение, рецидивирующие перфорации. Резекцию не проводят пациентам пожилого возраста (старше 65 лет) или имеющим сопутствующие тяжкие недуги (со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы). Удаление части желудка приводит к инвалидности.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

В течении типичной прободной язвы выделяют три периода:

1. Период болевого шока. 2. Период мнимого (ложного) благополучия. 3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).

Период болевого шока возникает сразу же в момент прободения язвы. Характеризуется внезапным появлением очень сильной, острой, резкой боли в животе («кинжальная» боль). Боль возникает при прорыве язвы и поступлении содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в брюшную полость. Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот, резко усиливаясь при движении или кашле. Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот больного втянут и не двигается при дыхании. Появляется резко выраженное напряжение мышц живота —  живот очень твердый («доскообразное» напряжение).  У больного отмечается тяжелое общее состояние: резкая бледность кожи, артериальное давление понижено, холодный пот, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.

Период болевого шока переходит в период мнимого благополучия через 6-7 часов. Боли в животе уменьшаются и могут совсем исчезать у некоторых пациентов. Пациент воспринимает это, как улучшение: напряжение мышц живота уменьшается, но не исчезает. Возникает парез кишечника, проявляющийся метеоризмом (усилением продукции газов в кишечнике). Нормальные шумы в кишечнике не обнаруживаются при прослушивании кишечника при помощи фонендоскопа. Появляется сухость губ и языка. Сердцебиение, уреженное до этого, резко учащается, иногда возникают нарушения сердечного ритма. Артериальное давление остается низким.  Длительность этого периода — до 10-12 часов.

Следующий период — гнойный перитонит — всегда протекает тяжело. Возникают жажда, сухость во рту, икота, рвота. Чувство облегчения сменяется заторможенностью, затем может случиться потеря сознания. Температура тела повышается до высоких цифр, кожа становится влажной и липкой с  землистым оттенком. Черты лица приобретают характерную заостренность, глаза западают. Такой внешний вид пациента называют – «лицо Гиппократа». Боли в животе могут уменьшиться, но напряжение брюшной стенки сохраняется. Резко уменьшается количество отделяемой мочи до полного исчезновения.

В редких случаях возможно возникновение атипичных форм прободной язвы. Например, когда язва перфорирует в забрюшинную клетчатку и отверстие прикрывается большим сальником, или распространение излившегося содержимого желудка или ДПК ограничено небольшим участком брюшной полости вследствие массивного спаечного процесса.

Лечение прободной язвы желудка

Прободная язва — причины, симптомы, лечение, диетический стол

Прободение язвы – прямое показание к операции.

Чаще всего (в 94 % случаев ) язву ушивают, то есть накладывают шов, который снаружи (со стороны брюшной полости) прикрывают участком сальника. Но в некоторых ситуациях такая тактика противопоказана:

• если ушиваемые ткани изменили структуру и нити их прорезают;
• при пенетрирующих язвах;
• при гигантской прободной язве;
• при хронической язве с плотными рубцовыми краями (каллезной язве);
• при подозрении на озлокачествление.

В 2–11 % случаев язву приходится иссекать. То есть удалять вместе с измененными краями и потом ушивать по относительно здоровым тканям. Показания к иссечению язвы:

• невозможность ушить;
• подозрение на рак – в этом случае иссеченные участки отправляют на гистологическое исследование (изучение строения тканей под микроскопом);
• при сочетании прободения и кровотечения на передней или задней стенке желудка.

Если язва гигантская или ткани вокруг неё настолько изменены, что швы прорезают стенку желудка, рекомендуют резекцию – удаление части органа.

Если язва меньше 5 мм в диаметре и расположена на передней стенке желудка, теоретически есть возможность ушить ее лапароскопически, не делая большого разреза. На практике для этого нужно специальное оборудование и врачи, прошедшие специальное обучение. Тем не менее, количество подобных операций неуклонно растет.

При прободении язвы необходима операция

Консервативное лечение прободной язвы допускается только если пациент категорически отказывается от операции, невзирая на последствия, или его общее состояние настолько нестабильно, что высок риск не перенести хирургическое вмешательство.

В этом случае в полость желудка вводят зонд, через который постоянно откачивают желудочное содержимое. Пациента обезболивают, вводят антибиотики и препараты, снижающие желудочную секрецию.

После операции обязательно назначают противоязвенную терапию в полном объеме, в том числе гастропротекторы (ребамипид), которые ускоряют заживление слизистой оболочки и увеличивают эффективность эрадикации (уничтожения) хеликобактерии.

Если после прободения язвы развился распространенный перитонит, пациента переводят в хирургическую реанимацию для лечения этого осложнения.

В течение месяца после оперативного лечения прободной язвы больной должен соблюдать стол №1. На это время запрещены физические нагрузки.

Виды язвы желудка

• прободения в результате рецидива хронической болезни;
• формирования аналогичного процесса на фоне обострения недуга;
• наличия образований злокачественного характера;
• воздействия бактериальных агентов;
• нарушения кровотока из-за образования тромба.

Заболевание подразделяют по месту локализации.

1. Язва желудка. Может поражать переднюю и заднюю стенку, тело и кривизну желудка.
2. Язва двенадцатиперстной кишки. Подразделяется на бульбарную и постбульбарную.

Также тип болезни зависит от симптоматической картины. Ее подразделяют на:

1. классическую. Прорыв происходит в брюшную полость;
2. нетипичную. Все содержимое желудка поступает в забрюшинное пространство;
3. перфорацию с кровоточивостью.

Перфорация язвы желудка имеет несколько стадий в виде:

• легкой степени. Длится не больше 6 часов после образования дырки. На этой стадии наблюдается попадание желудочного сока в брюшную полость, вследствие чего возникает химическое раздражение. По внешним признакам человек чувствует сильную боль в области живота;
• средней степени. Продолжительность составляет о 6 до 12 часов. Сопровождается отделением экссудата, что ведет к понижению болевого синдрома;
• тяжелой степени. Прогрессирование патологии длится от 12 часов до 1 суток. Постепенно развивается перитонит и гнойные абсцессы. Если вовремя не госпитализировать больного, то он умирает.

Способы лечения перфорации язвы

Прободная язва желудка лечится исключительно операбельным путем. Какой способ выберет хирург зависит от возрастной категории больного, стадии перфорации, сопутствующих заболеваний, тяжести, размера отверстия, его местоположения и степени абсцесса.

Операцию проводят под общим наркозом (эндотрахеальным), в редких случаях применяют местный. При тяжелом состоянии применяют инфузии с сосудосуживающими препаратами и ингаляции кислородом.

В очень редких случаях (когда больной настойчиво отказывается от хирургических методов лечения, при отсутствии хирурга или необходимого оборудования) проводят консервативное лечение (метод Тейлора). Эффективность такой терапии будет достаточной только в случае незамедлительного лечения после перфорации язвы желудка. Используя местную анестезию 1% раствора тетракаина в желудок вводится зонд, освобождают брюшную полость от излившегося содержимого. Затем подключают его к аппарату аспирации на несколько дней. На живот кладут холодный компресс. Далее в течение семи дней проводят антибиотикотерапию, прием обезболивающих, спазмолитиков, терапию против хеликобактер бактерий и детоксикацию. Питание осуществляют парентеральным способом (через кровь) ввиду невозможности принятия пищи обычным способом. Методом инфузий поддерживают водно-электролитный баланс.

Лечение прободной язвы народными методами недопустимо, это приводит к необратимым последствиям, тяжелым осложнениям и летальному исходу.

Методики оперативного лечения:

• простое ушивание;
• иссечение с дренацией желудка;
• резекция;
• ушивание с селективной проксимальной ваготомией;
• иссечение со стволовой ваготомией;
• стволовую ваготомию с пилоропластикой;
• стволовую ваготомию с гемигастрэктомией.

Ушивание

Метод простого ушивания используют:

• если пациент пожилого возраста имеет высокий риск развития послеоперационных осложнений;
• при сопутствующих патологиях;
• если пациент молодого возраста и у него отсутствует язвенный анамнез;
• временной промежуток от начала заболевания менее шести часов.

В ушивании прободной язвы желудка используют двухрядный шов.

Вскрывают брюшную полость вертикальным разрезом, удаляют содержимое желудка, которое излилось за его пределы. Осматривают место прободения и накладывают два ряда серозно-мышечного шва саморассасывающимися нитями. Швы не накладывают на поврежденные участки, захватывают только здоровую ткань.

В простом ушивании перфорации язвы используют лапароскопический метод. Обязательно проводят постоянную аспирацию желудка и брюшной полости зондом.

Обязательные условия:

• после перфорации прошло менее 8 часов;
• размер отверстия менее одного сантиметра;
• отсутствие осложнений и кровотечения;
• высокая квалификация хирурга;
• наличие необходимого оборудования.

В лапароскопическом методе существует большое количество преимуществ:

• уменьшение послеоперационных болей;
• более короткий период реабилитации;
• меньшее количество повреждений и швов.

Резекция перфорированной язвы желудка

Данный метод применяют при хронической язве, множественных отверстиях, кровотечении и пилородуоденальном стенозе. Операция возможна при высокой квалификации хирурга и отсутствии разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Обязательными условиями являются: возраст пациента меньше 60 лет, промежуток времени от прободения менее 6 часов.

Иссечение прободной язвы

Метод применяют при больших кровоточащих площадях, каллезных язвах (долго незаживающие с четкими контурами), тяжелом состоянии больного, перед ушиванием. Также необходимость возникает при подозрении на опухоль или на возможность перерождения в нее (малигнизации). Вероятность определяют взятием на изучение участков язвенной ткани. При больших отверстиях удаляют часть желудка, ставится группа инвалидности.

Ушивание с применением ваготомии

Ваготомия – это рассечение ствола или блуждающего нерва. Смысл операции в понижении кислотности для ускорения заживления швов. Ваготомия может быть селективной, стволовой и проксимальной селективной. Наиболее безопасной является последняя по причине иссечения только ветви нерва, ответственного за выделение секрета. Если не проводить ваготомию, в послеоперационном периоде необходимо длительное медикаментозное лечение для снижения кислотности.

Ваготомию проводят механическим или химическим способом.

Применение пилоропастики

Данная операция применяется для увеличения входа в двенадцатиперстную кишку при прободении в нижней части желудка. Метод необходим для сохранения проходимости привратника. Обязательным дополнительным вмешательством выступает ваготомия.

Клиническая картина

Согласно данным современной статистики, в более чем 65 — 70% клинических случаях прободения язвы предшествующее заболевание протекает на фоне практически полного отсутствия характерных симптомов, что существенно усложняет своевременную постановку диагноза и назначение адекватного лечения. Основные симптомы прободной язвы желудка проявляются исключительно после перфорации слизистых тканей.

Клиническая картина патологии выражена в соответствии с тремя основными этапами, каждый их которых характеризуется определенным набором симптоматики и степенью опасности для жизни и здоровья больного.

На начальной стадии прободная язва проявляется обширные болями в области желудка

Первый этап

Химический перитонит. На данном этапе прободения язвы желудка происходит образование сквозного отверстия, соединяющего брюшную полость и желудок, сквозь которое содержимое органа пищеварительного тракта беспрепятственно вытекает наружу. Выраженность клинической картины в полной мере зависит от количества желудочного содержимого, попавшего в брюшину и диаметра повреждения.

В подавляющем большинстве случаев указанный этап сопровождается появлением острых болей в области живота. Локализация интенсивных болезненных ощущений, как правило, достаточно обширна, и отличается длительностью приступа.

Кроме того, в этот период происходит снижение давления, ощущение общей слабости, потливость, дыхание существенно учащается и становится поверхностным. Такие симптомы, как рвота, появление тошноты, на первом этапе, как правило, исключены. Однако происходит скопление газов в области желудка, что провоцирует напряжение стенки брюшины и ощущение распирания.

С развитием язвы наблюдаются скачки давления и повышение сердцебиения

Второй этап

Бактериальный перитонит. На втором этапе прободение язвы характеризуется возрастающими показателями интоксикации организма. Болезненные симптомы, а также иные неприятные ощущения становятся менее выраженными, но это вовсе не означает, что наступила положительная динамика.

Количество газов в области брюшины существенно увеличивается, однако, несмотря на сильное ощущение распирания, больного данный симптом беспокоит исключительно в редких случаях. Также происходит частичное, либо полное нарушение перистальтики кишечника.

О сильной интоксикации организма свидетельствуют, как правило, такие признаки, как учащенное сердцебиение, пульс, а также высокая, в разы выше нормы, температура тела. Второй этап развития прободной язвы длится, как правило, на протяжении от трех до шести часов. Отсутствие хирургического вмешательства в этот период приводит к наступлению третьего этапа патологии, характеризующегося, чаще всего, как необратимое состояние.

На последнем этапе язвы происходить повышенное потоотделение и обезвоживание организма

Третий этап

Острая интоксикация. Как правило, данный период наступает не ранее, чем через 11 — 12 часов после прободения язвы, и характеризуется как наиболее опасный не только для жизни, но и для здоровья больного. Лечебные меры, предпринятые в этот период, далеко не всегда гарантируют наступление положительной динамики или стабилизацию состояния пациента.

По мере наступления третьего этапа больной ощущает вялость и полное безразличие к собственному состоянию, не исключены скачки температуры тела, потливость. Газы, которые скапливаются в брюшной полости, вызывают существенное увеличение живота, что становится заметно визуально. Кроме того, период острой интоксикации организма сопровождается сильной рвотой, обезвоживанием организма и нарушением выделительной функции.

Лечение

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и проведена операция, тем больше шансов на выздоровление.

В догоспитальный период категорически противопоказано введение наркотических препаратов. Их действие может затушевать клинические проявления перфорации и тем самым дезориентировать хирурга.

Основной целью оперативного лечения перфоративной язвы является спасение жизни больного. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии перитонита (см.), длительности язвенной болезни (см.) и условий для проведения операции применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с ваготомией и резекцию желудка.

Ушивание перфоративной язвы выполняют при общем перитоните (см.), высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами. Ушивание язв не излечивает от язвенной болезни. В большинстве случаев (до 70%) наступает рецидив заболевания.

Более продолжительные и сложные операции, чем ушивание язв, рекомендуется проводить при достаточной квалификации хирурга, необходимого инструментария и возможности применения интенсивной терапии.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой деформации выходного отдела желудка. Отверстие ушивается в поперечном направлении. При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой: язву экономно иссекают, разрез продлевают на привратник и антральный отдел желудка (длиной до 6—7 см). Затем производят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу. Ваготомия с дренирующей желудок операцией является малотравматичным вмешательством, снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев (90% и более).

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в специализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой селективной проксимальной ваготомии. Пилороантрумэктомию с ваготомией выполняют при язвах, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки, хроническую язву желудка или хроническую язву двенадцатиперстной кишки и перфорацию язвы желудка.

Экономная резекция желудка показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутствии перитонита (см.) и операционного риска. Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков (см. Перитонит). При прикрытой перфорации язвы в течение первых двух суток показана срочная операция. Спустя двое суток с момента прикрытия при удовлетворительном состоянии больного и стихании местных воспалительных явлений можно рассчитывать на хорошее отграничение от свободной брюшной полости. При этом от операции целесообразно воздержаться и лечить больного консервативно.

Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий для выполнения операции. При этом проводят постоянное отсасывание желудочного содержимого через зонд, назначают лекарственные препараты, снижающие секрецию желудочного сока, вводят большие дозы антибиотиков широкого спектра действия в течение 7—10 дней, осуществляют коррекцию водно-электролитного баланса, внутривенное питание. Перед удалением зонда больному дают водорастворимое контрастное вещество и рентгенологически определяют наличие или отсутствие затекания его за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки.

Просмотров: 50

Признаки и симптомы прободной язвы желудка

К сожалению, очень сложно выделить определенные симптомы, которые всегда появляются при перитоните, в некоторых случаях заболевание может протекать бессимптомно вплоть до летального случая или резкого ухудшения состояния здоровья.

Очень часто правильно диагностировать прободную язву желудка буквально мешают некоторые явления, в первую очередь это наличие обычной язвы, пожилой возраст, сильное алкогольное опьянение и т.д. Также стоит отметить, что существуют три стадии заболевания, каждая из стадий отвечает за протекание болезни, первая стадия наблюдается у пациентов на первой ступени болезни, третья – на последней и т.д

Соответственно, у каждой стадии есть свои собственные симптомы и признаки, на них и нужно обратить свое внимание

Итак, вот эти самые признаки:

 первая стадия

Первая стадия прободной язвы желудка заключается в первичных болях, которые наступают совершенно внезапно, длится эта стадия обычно около 6 часов. Пациент начинает чувствовать боль непосредственно в том месте, где внезапно произошел разрыв брюшной стенки. Боль носит волнообразный характер, сначала она резкая, потом может наступить краткосрочное облегчение, затем боль становится еще более сильной, со временем она продолжает увеличиваться. Больной испытывает по-настоящему сильный болевой синдром, нечто похожее ощущает человек, которого ударили очень острым ножом в живот, терпеть это почти невозможно, нужно немедленно обратиться к врачу. Также к этому симптому приписываются: холодный пот, неподвижное состояние и гримаса на лице (также от боли), прерывистое дыхание, медленный пульс, рвота, напряжение в животе

 вторая стадия

Данная стадия наиболее трудная для пациента, если можно так выразиться, так как у него наступает мнимое облегчение и покой. Почему так происходит? Боли из первой стадии внезапно проходят, исчезает напряжение в животе, пульс и другие симптомы первой стадии приходят в норму. Это очень важный период для здоровья пациента, так как на ней чаще всего все ошибаются, человек просто думает, что болезнь отступила, но именно это состояние обязательно нельзя пропускать, в противном случае наступает только ухудшение состояния здоровья

 третья стадия

Третья стадия является наиболее опасной, так как на этой стадии заболевание е правильно диагностировать практически невозможно. Дело в том, что больной также не ощущает таких сильных болей, которые отмечаются на первой стадии, при этом происходит непрерывное попадание еды и продуктов распада в брюшную полость пациента, может наступить заражение или развитие очень серьезной инфекции

Стоит отметить, что даже при своевременном диагностировании для большинства пациентов данное заболевание становится  хроническим, пациенты с определенной периодичностью начинают испытывать боли, появляются приступы. Характерно то, что чаще всего обострения болезни наступают у больных в основном в осенне-зимний период, точного объяснения этому нет, но статистика не врет.