Диффузно-токсический зоб (базедова болезнь)

Меры по предупреждению диффузного эутиреоидного зоба

Существует 3 типа профилактики:

1 – индивидуальная;

2 – групповая;

3 – массовая.

Массовая профилактика ДЭЗ включает замену обычной соли йодированной в эндемичных регионах.

Индивидуальные меры по предупреждению гиперплазии щитовидной железы заключаются в назначении препаратов йода лицам, принадлежащим к группе риска (подростки пубертатного периода, беременные женщины, пациенты, перенесшие оперативные вмешательства на железе).

Важно: женщинам в период беременности и грудного вскармливания настоятельно рекомендуется увеличить нормы потребления йода до 200 мкг в день. Важная профилактическая мера – это минимизация факторов, приводящих к развитию диффузного зоба

Необходимо своевременно лечить инфекционно-воспалительные заболевания и санировать очаги хронической инфекции. От курения нужно отказаться

Важная профилактическая мера – это минимизация факторов, приводящих к развитию диффузного зоба. Необходимо своевременно лечить инфекционно-воспалительные заболевания и санировать очаги хронической инфекции. От курения нужно отказаться.

Важно потреблять в пищу продукты с высоким содержанием йода. К ним относятся:

К ним относятся:

• водоросли (например – ламинария или «морская капуста»);
• морская рыба любых сортов;
• рыбий жир;
• морепродукты (креветки, кальмары и т. д.);
• грецкие орехи;
• хурма;
• курага;
• чернослив.

Плисов Владимир, медицинский обозреватель

9,009 просмотров всего, 4 просмотров сегодня

Какие анализы нужно выполнить

При жалобах на затрудненное глотание, осиплость голоса и деформацию шеи обратитесь к эндокринологу. В случае равномерного увеличения или узловых уплотнениях в ЩЖ он назначит лабораторные и аппаратные исследования:

• Анализ на ТТГ, Т3, Т4. При неопухолевом увеличении железы концентрация йодсодержащих гормонов не повышается. В редких случаях отмечается незначительный рост тиронина при нормальном тиреотропине и немного повышенном тироксине.
• Анализ на тиреоглобулин. При гипертрофии железы вследствие йододефицита уровень протеина ЩЖ возрастает.
• Сцинтиграфия. Для определения активности железы в кровь больного вводят радиоиндикатор, который захватывается тироцитами. По снимкам, полученным в ходе радиологического исследования, определяют холодные (производящие гормоны) и горячие (не производящие гормоны) зоны. При диффузном увеличении железы изотопы распределяются равномерно, а при очаговом обнаруживаются горячие зоны.
• УЗИ щитовидной железы. Локальные гиперэхогенные участки в желез указывают на одно- или многоузловой зоб.
• Тонкоигольная биопсия. Для выявления ракового заболевания осуществляют забор тканей ЩЖ для гистологического анализа.

По данным обследования эндокринолог отличает компенсаторную гипертрофию от тиреоидита Хашимото, карциномы, фолликулярной аденомы и солитарной кисты.

Что представляет собой нетоксический зоб

Нетоксический (эутиреоидный) зоб – компенсаторное разрастание тиреоидной ткани, при котором в щитовидке появляются узлы или она равномерно увеличивается. Диагностируется у людей с эутиреозом, который в 90% случаев возникает на фоне йододефицита. Функции ЩЖ не нарушаются, поэтому симптомы гормонального дисбаланса отсутствуют.

В зависимости от характера изменений в железе выделяют 3 типа нетоксического зоба:

• Эутиреоидный диффузный зоб – равномерная гипертрофия щитовидки без изменения ее активности. Объем железы увеличивается на 18-25 мл для поддержания нужной концентрации йодсодержащих гормонов – трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4).
• Нетоксический одноузловой зоб – неопухолевая патология, характеризующаяся очаговым разрастанием клеток (тироцитов). В результате в органе формируется один узел, заключенный в соединительнотканную оболочку (инкапсулированный узел).
• Нетоксический многоузловой зоб – множественные узловые образования щитовидки. В 95% случаев формируются при длительном дефиците йода.
• Конгломератный узловой зоб – несколько инкапсулированных узелков срастаются, формируя конгломерат. Сопровождается выраженной деформацией шеи, дыхательной недостаточностью.
• Эутиреоидный диффузно-узловой зоб – смешанная форма заболевания, при которой в диффузно увеличенной железе образуются узлы.

По данным ВОЗ, зоб в 8 из 10 случаев диагностируется у людей, проживающих в районах с йододефицитом.

Диффузная гипертрофия ЩЖ выявляется при:

• эндемичном зобе, который диагностируется в местностях с дефицитом йода;
• спорадическом зобе, который возникает из-за нарушения синтеза Т3 и Т4.

Степень выраженности гипертрофии железы определяют пальпаторно (путем ощупывания) с учетом следующих критериев:

• Нулевая – зоб отсутствует. Объем левой или правой доли железы не превышает объема ногтевой фаланги большого пальца руки пациента.
• Первая – разрастания железы прощупываются, но при обычном положении шеи они не видны.
• Вторая – узлы вызывают деформацию шеи, что видно невооруженным глазом.

В 90% случаев причиной гипертрофии железы становятся йододефицитные состояния. Разрастание тиреоидной ткани носит компенсаторный характер. За счет увеличения железы усиливается захват йода из крови, который необходим для синтеза тиронина и тироксина.

Факторы, провоцирующие гипертрофию железы и образование зоба:

• переизбыток кальция;
• табакокурение;
• синдромы Дауна или Клайнфельтера;
• дефицит микроэлементов (молибдена, селена, марганца);
• прием определенных медикаментов;
• вялотекущие инфекции;
• психоэмоциональные перегрузки;
• радиационное облучение;
• генетическая предрасположенность;
• дефекты ферментной системы.

На начальных стадиях патология никак себя не проявляет. Но при продолжительном дефиците йода ЩЖ начинает сдавливать окружающие органы – нервы, сосуды, пищевод, трахею.

Характерные симптомы

Коварное развитие узлового зоба заключается в том, что на начальной стадии, внешне он никак себя не проявляет. Симптоматика становится более заметной только тогда, когда размеры щитовидной железы заметно увеличиваются и начинают сдавливать трахею, пищевод и другие органы, находящиеся по соседству.

На этой степени развития у пациентов выявляются следующие симптомы:

Заметное увеличение объемов щитовидки;
Пациентам становится тяжело глотать и дышать;
Общая слабость, чрезмерная раздражительность;
Бессонница;
Чрезмерное потоотделение;
Пациент плохо переносит повышение температуры окружающей среды;
Учащенное сердцебиение;
Дрожание пальцев, а иногда и рук;
Пациентам сложно сконцентрировать свое внимание;
Повышенный аппетит, однако, пациенты продолжают терять свой вес.

При осмотре пациентов можно заметить некоторые особенности поведения такие, как суетливые лишние движения, торопливая речь, а иногда человек может не закончить обсуждение одного вопроса и перейти к другому. При наличии вышеуказанных симптомов квалифицированному специалисту не составит большого труда поставить предварительный диагноз, который, как правило, подтверждается лабораторными исследованиями анализа крови.

Степени диффузного токсического зоба

Классификация болезни определяется тяжестью протекания, особенностями симптоматики, объемом железы при диффузном токсическом зобе. Степени патологии описаны ниже.

I степень

Начальный этап, его течение легкое, пациент часто жалуется только на снижение массы тела и раздражительность. Иногда появляется тахикардия, утомляемость, сильная потливость, на коже может возникать пигментация. Щитовидная железа не увеличена и не видна при осмотре.

II степень

Проявления становятся более интенсивными — усиливается нервная возбудимость, человек еще больше теряет в весе, тахикардия становится выраженной, усталость присутствует постоянно.

Возможно появление отеков ног в конце дня. Зоб внешне не заметен, но при пальпации увеличение железы уже определяется. У некоторых пациентов зоб виден при глотании.

III степень

Это самая тяжелая форма зоба, при которой человек не может заниматься профессиональной деятельностью, сильно худеет вплоть до истощения, развивается сердечная недостаточность, сбои в ритме сердца, нарушения в работе нервной системы (высокая возбудимость).

Железа заметно увеличена, это определяется даже без прощупывания. Шея часто отекает и деформируется, развивается пучеглазие.

Повышаются сухожильные рефлексы, а мышечный тонус снижается настолько, что человеку сложно совершать движения. В патологический процесс также включается печень, почки, многие больные на этом этапе развития болезни теряют зрение.

Определяющие факторы в возникновении токсического диффузного зоба — это наследственность и аутоиммунные сбои. Патогенез болезни связан с нарушениями в работе иммунной системы — организм начинает производить антитела к рецепторам гормона ТТГ, который стимулирует активность щитовидной железы.

Результатом такой иммунной реакции является разрастание органа (зоб) и усиленный синтез основных ее гормонов — тироксина и трийодтиронина (Т4 и Т3). Их избыток негативно влияет на остальные системы и органы.

Причины возникновения зоба:

• наследственность;
• дефицит йода (недостаточное его поступление с пищей и питьем);
• применение йодсодержащих препаратов без контроля врача;
• сахарный диабет;
• склеродермия;
• ревматоидный артрит;
• длительные стрессы, психические травмы, синдром хронической усталости;
• операции на щитовидной железе — во врачебной практике немало случаев, когда после удаления узла начинали разрастаться ткани всей щитовидной железы.

Для женщин провоцирующими факторами могут стать период менопаузы, беременность, аборт, неправильно подобранные средства гормональной контрацепции. В группе риска также находятся люди до 45 лет, поскольку в этом возрасте иммунитет достаточно активен.

Определенную роль могут сыграть курение, злоупотребление спиртным, высокие физические нагрузки и переохлаждение.

Лечение диффузного токсического зоба:

Методы лечения тиреотоксикоза:

• консервативное (прием антитиреоидных препаратов)
• оперативное (тиреоидэктомия)
• лечение радиоактивным йодом

Немного о каждом варианте лечения:

Консервативное лечение

Назначается для достижения эутиреоза в качестве базового длительного курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии или перед оперативным  лечением или радиойотерапией. Важным моментом планирования длительной тиростатической терапии является готовность пациента следовать четко всем рекомендациям врача и наличие доступной эндокринологической помощи (регулярность посещения врача и своевременный контроль анализов).

Тиамазол (тирозол, мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения диффузного токсического зоба, за исключением лечения в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ, пропицилу).

Тиамазол в начале назначаются в относительно больших дозах: 30 — 40 мг (на 2-3  приема) или ПТУ — 300 – 400 мг (на 3 — 4 приема). На фоне такой терапии спустя 4 недели у большинства больных с тиреотоксикозом удается достичь эутиреоидного состояния (нормализация св. Т4 и св. Т3). Уровень ТТГ может еще долго оставаться пониженным. На период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок, пациентам с явным тиреотоксикозом целесообразно назначение бета-адреноблокаторов (конкор 5 мг/сут., атенолол — 50-100 мг/сут, метопролол 50-100 мг/сут). При тяжелом тиреотоксикозе и при наличии симптомов надпочечниковой недостаточности (выраженная слабость, гипотония) назначаются глюкокортикоиды: преднизолона –10-15 мг в сутки перорально или гидрокортизона 50-75 мг в сутки внутримышечно.

После того как произошла нормализация уровня св. Т4  — больному диффузным токсическим зобом начинают снижать дозу Тиамазола до поддерживающей — 10 мг в день.

При развитии гипотиреоза на фоне приема Тиамазола назначается Л-тироксин в средней дозе 25 — 50 мкг в день, до нормализации ТТГ крови. Цель терапии —  поддержание нормального уровня св. Т4 и ТТГ.

Перед началом терапии Тиамазолом рекомендуется выполнить клинический анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин). У всех пациентов, получающих тиреостатики при фебрильных состояниях и при фарингите, ангине следует незамедлительно отменить терапию, определять уровень лейкоцитов и лейкоцитарную формулу и срочно посетить эндокринолога для оценки возможных побочных действий препарата. 

Лечение продолжается в течение 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, при условии стабильно нормального уровня ТТГ и антител к рецептору ТТГ. При правильно проведенном лечении частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более. Если после отмены Тиамазола вновь развивается тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии.

Хирургической лечение

Оперативное лечение показано при загрудинном расположения зоба, диффузных и зловых формах зоба с компрессионным синдромом, отказе пациента от РЙТ. В настоящее время, в связи с большим процентом рецидивов после операции выполняется полное удаление щитовидной железы — тотальная  тиреоидэктомия. После тиреоидэктомии по поводу ДТЗ рекомендуется определение уровня кальция, и, при необходимости, назначение дополнительно препаратов кальция и витамина Д. Пациент должен знать что после такой операции пожизненно принимается гормональнозаместительная терапия левотироксином. Левотироксин (эутирокс, L-тироксин) назначают сразу в полной заместительной дозе из расчета, ориентировочно, 1.7 мкг/кг веса пациента, с контролем ТТГ крови через 6 недель после назначения терапии.

Радиойодтерапия

Радиойодтерапия – при ДТЗ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после проведенного консервативного лечения, невозможности приема тиреостатических  репаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным. Цель радиойодтерапии – уменьшение гиперфункционирующей ткани щитовидной железы и достижение стойкого гипотиреоидного состояния, с назначением в последующем заместительной терапии левотироксином.

Методики терапии

Данная болезнь на начальных стадиях лечится медикаментозным путем. Больному назначают йодсодержащие препараты, дозировка которых зависит от общего состояния организма, размеров патологии, веса и возраста пациента, наличия сопутствующих болезней. Если терапия окажется безрезультатной, рекомендуется операция.

Операция

Если медикаментозное лечение длится дольше 6 месяцев и за это время оказалось нерезультативным, проводят хирургическое вмешательство.

Операция по удалению зоба рекомендуется в таких случаях:

• если биопсия показала злокачественный характер опухоли;
• если патология быстро растет;
• когда у больного образовалось много узлов;
• при сильном сдавливании соседних органов;
• наличие кисты на зобе;
• сложное расположение зоба.

Удаление зоба не проводят пациентам с обострением хронических болезней, лицам старше 70 лет. Инфекционные болезни и проблемы с сердцем также являются противопоказанием к хирургическому вмешательству.

Подготовка к операции длится до 3 месяцев. В это время больной должен соблюдать специальную диету и употреблять препараты, стабилизирующие уровень гормонов щитовидки.

Перед самой операцией пациента направляют на биохимический анализ крови и мочи, электрокардиограмму, УЗИ брюшной полости и щитовидки. Также требуется определить уровень гормонов. После этого проводится удаление зоба. Больному разрешается вставать через несколько дней после операции, примерно через неделю его выписывают.

Однако операция не является залогом выздоровления, поскольку зоб склонен к рецидивам. В таком случае медикам требуется выяснить причину появления данной патологии.

Народная медицина

Средства народной медицины помогают только на начальных стадиях, когда диффузно-узловой злоб только начал развиваться. Применять их можно только по назначению врача, совместно с медикаментозными препаратами.

Самые действенные средства готовят по таким рецептам:

• Смешать сок из 5 лимонов с пятью зубчиками чеснока и 1 ст. ложкой меда. Получившееся средство настаивают 7 суток, после чего его нужно принимать в течение 7 дней по 1 ч. ложке.
• Порошок морской капусты нужно залить кипятком и подождать, пока она разбухнет. После этого смесь процеживают и добавляют к ней измельчённые орехи, растительное масло и творог. Средство принимают при каждом приеме пищи.
• Вишневые почки и измельчённые косточки заливают кипятком, выдерживая на огне 20 минут. Выпивают средство перед едой, обязательно подогрев.
• Получившуюся при смешивании зеленых грецких орехов и мёда смесь отстаивают в темном прохладном месте. Употребляют средство за 40 минут до приема пищи по 1 ч. ложке, запивая молоком.
• Спиртовой настой высушенной лапчатки белой также используется при лечении диффузно-узлового зоба. Требуется 100 г растительного сырья на 1 л водки. Средство выдерживают 3 недели, после чего разбавляют водой, чтобы получился литр. Принимают его следующим образом: 1 ч. ложки разводят 50 мл воды. Выпивать его нужно за 25 минут до еды, трижды в сутки.

Классификация диффузно-токсического зоба

Диффузный токсический зоб можно разделить на формы и степени. Болезнь Грейвса проявляется определенными формами тиреотоксикоза не зависимо от размера щитовидной железы:

• легкая форма. Преобладают жалобы невротического характера, при этом не нарушается ритм сердца. Возможна тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) не больше 100 ударов в минуту. Отсутствуют патологические нарушения функционирования других желез эндокринной системы;
• средняя форма. Происходит потеря веса до 9 кг в месяц, появляется тахикардия с частотой сердечных сокращений больше 100 ударов в минуту;
• тяжелая форма. Отмечается потеря массы тела, приводящая к истощению организма, появляются функциональные нарушения сердца, печени и почек. Чаще происходит из-за отсутствия лечения диффузно-токсического зоба щитовидной железы.

Кроме форм существуют степени болезни Базедова:

• Первая степень. Диффузному токсическому зобу 1 степени характерна низкая физическая активность, потеря веса в пределах 17%. Отмечается гипергидроз (потливость) и выраженная пигментация кожных покровов. Увеличения щитовидной железы не происходит;
• Вторая степень. При диффузном токсическом зобе 2 степени у пациента повышается нервная возбудимость, нарастают симптомы нарушения сердечного ритма и снижается физическая активность. Возможно появление признаков нарушенной работы кровеносной системы – недостаточность кровообращения. Увеличенная щитовидная железа внешне не заметна, но определяется при ощупывании. В вечернее время может появляться отечность нижних конечностей;
• Третья степень. Считается самой тяжелой, так как симптоматика гипертиреоза нарастает и трудоспособность человека снижается. Возникает мерцательная аритмия и сердечная недостаточность. Также слабеет мышечная система и нарушаются двигательные функции. Увеличенный зоб внешне очень заметен. Не исключается нарушение зрения, вплоть до слепоты.

Также существуют 5 стадий увеличения щитовидной железы:

1. Щитовидную железу визуально определить невозможно (форма шеи не деформирована), но при пальпации можно выявить одно или двустороннее увеличение ее долей;
2. Железа визуально выделяется при глотании и легко прощупываются увеличенные доли;
3. Увеличенная железа может изменить строение передней области шеи (шея утолщается);
4. Сильно увеличенная щитовидная железа выступает на передней поверхности шеи, при этом деформируя ее;
5. Железа увеличивается до гигантских размеров – в диаметре составляет несколько десятков сантиметров.

Методы лечения

В настоящее время лечение диффузного зоба осуществляется несколькими способами: медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство и применение радиоактивного йода. Методика лечения, которая выбирается специалистом, во многом зависит от того, насколько увеличена железа и каково состояние ее функциональности. Современная медицина предлагает эффективные методы, благодаря которым происходит полное излечивание пациентов с диагнозом узловой зоб.

Применение лекарственных препаратов является наиболее предпочтительным для детей, беременных женщин и людей пожилого возраста. При правильном подборе дозы лекарства, симптомы исчезают примерно через восемь недель после начала терапии.

Возможно, что курс лечения может занять и намного больше времени и длиться до двух лет. Симптомы диффузно-узлового зоба первой и второй степени устраняются при помощи медикаментов, которые способствуют нормализации деятельности эндокринной системы. Дозировка таких препаратов постоянно корректируется эндокринологом и зависит от таких факторов: возраст пациента, патологические процессы и результаты анализов.

Конечно, такой метод сопровождается большими рисками, но он считается наиболее эффективным при наблюдении более тяжелых случаев узлового зоба.

Если диффузно-узловой зоб лечится при помощи традиционного хирургического вмешательства, то на шее пациента делается надрез от шести до десяти сантиметров, вследствие чего остаются заметные шрамы, но порой – это считается единственным способом спасения человеческой жизни.

Современные медицинские возможности также позволяют лечить диффузно-узловой зоб и при помощи методики минимального доступа — разрез составляет не больше двух сантиметров. Такая операция эффективно избавляет от проблемы и не оставляет видимого шрама на шее пациента. Благодаря такой методике пациенту не нужно находиться все время под постоянным наблюдением врача, обычно его выписывают уже на четвертый день с назначениями дальнейшего лечения.

Лечение с использованием радиоактивного йода может принести положительный результат, однако специалист должен учитывать, что у данного метода имеются противопоказания. Так, например, этот препарат негативно влияет на репродуктивную функцию человеческого организма, поэтому женщинам и мужчинам, которые в ближайшем будущем планируют завести ребенка, он полностью противопоказан.

Профилактические меры данного заболевания подразумевают под собой достаточное употребление суточной нормы йода. Существует два вида профилактики – это массовая, которая заключается в ежедневном употреблении вместе с едой йодированной соли и групповая.

Групповая методика профилактических мер предназначена для определенной категории граждан, которые наиболее подвержены риску развития болезней щитовидки, к ним относятся: дети, беременные и женщины, кормящие грудью. Одновременно с этим специалисты рекомендуют употреблять в пищу больше продуктов питания, в которых содержится йод.

Правильное питание должно содержать необходимое количество белков, жиров, углеводов, витаминов группы В и обильное употребление жидкости. Все блюда необходимо употреблять в тушенном или отварном виде не меньше пяти раз в день. К рекомендованным продуктам питания относятся: рыба, морская капуста, кисломолочные продукты, отварное мясо, морковь, картофель, помидоры, бананы, виноград, яблоки, отвар шиповника, варенье и растительное масло.

Чтобы лечить зоб применяются также и средства народной медицины, которые включают в себя применение различных настоев из цветов ландыша, тимьяна ползучего и чабреца.

Очень важно при появлении первых признаков, указывающих на развитие заболевания обращаться в медицинское учреждение, чтобы опытный эндокринолог смог поставить адекватный диагноз и приступить к лечению. Несмотря на то что современная медицина позволяет эффективно лечить любую форму заболевания, лучше остановить ее на начальной стадии развития