Симптомы и лечение гипогликемической комы: неотложная помощь при инсулиновом шоке

Профилактика

Профилактика гипогликемий заключается в строгом соблюдении режима труда и диеты, адекватной и своевременной коррекции дозы инсулина, если это необходимо.

Основные усилия должны быть направлены на профилактику гипогликемических состояний, которые в большинстве случаев являются результатом неадекватной терапии сахарного диабета.

При лечении больных сахарным диабетом любого типа идеальным является максимально возможное приближение к нормальному состоянию углеводного обмена. Современные подходы к лечению включают три главных компонента:

• введение инсулина или таблетированных сахароснижающих средств,
• соблюдение диеты,
• дозированная физическая нагрузка.

Ни один из этих компонентов сам по себе недостаточен для успешного лечения, а применение сахароснижающих средств или физической нагрузки без приёма углеводов может спровоцировать развитие гипогликемии и даже комы.

Все пациенты, а также члены их семей должны быть знакомы с признаками гипогликемических состояний, правилами их предупреждения и устранения.

Дифференциальная диагностика

Так как симптоматика и вероятность нахождения пациента в бессознательном состоянии может затруднить постановку диагноза и дальнейшее оказание помощи, следует запомнить ряд клинических симптомов и признаков, отличающих гипогликемию от других коматозных состояний в том числе и гипергликемической комы.

Основные признаки:

• быстрое (иногда мгновенное развитие комы)
• дрожь, холодный пот («пациент мокрый»)
• беспокойство, чувство голода, гиперсаливация (избыточное слюнотечение)
• полиурия (увеличение образования мочи), боль в животе, тахикардия
• галлюцинации, бред, нарушение сознания, судороги
• запах ацетона изо рта не наблюдается
• уровень глюкозы в крови ниже 3,5 ммоль/л (необходимо измерить уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра)
• зачастую после введения 40% глюкозы в объёме 40-80 мл состояние больного улучшается

Гипогликемическая кома: что делать?

При подозрении на гипогликемию необходимо вызвать бригаду скорой помощи.
При неглубокой коме у пострадавшего обычно сохранен глотательный рефлекс. Для облегчения состояния ему дают сладкое питье: чай или воду с сахаром, сладкий натуральный сок, морс и так далее. Следует избегать газированных напитков, так как при их производстве обычно не используется сахар, а напитки с сахарозаменителями не эффективны. Питье нужно давать маленькими порциями, желательно с ложечки или из шприца, чтобы пострадавший не захлебнулся.
Если глотание затруднено, рекомендуется капать сладкие растворы под язык. Всасывание глюкозы через слизистую ротовой полости происходит даже при нарушенной микроциркулляции. Для этих целей можно использовать мед, варенье, любые вязкие сладости, которые можно удержать под языком

Очень осторожно нужно обращаться с конфетами. Человек без сознания может легко подавиться

Методы терапии

Человек в состоянии гипогликемической комы нуждается в срочной госпитализации и должен находиться на стационарном лечении пока состояние здоровья не будет стабилизировано. Оказание помощи при гипогликемической коме должен проводить опытный специалист! Лечение заключается в проведении ряда мер связанных с интенсивной терапией. Первым делом купируется гипогликемия крови, затем больному проводятся специальные вспомогательные мероприятия направленные на поддержание сердечнососудистой и дыхательной систем. Проводится корректировка метаболических нарушений.  Только после всех вышеперечисленных мероприятий удаётся ликвидировать развитие гипогликемической комы.

Профилактика

Профилактика гипогликемий заключается в строгом соблюдении режима труда и диеты, адекватной и своевременной коррекции дозы инсулина, если это необходимо.

Основные усилия должны быть направлены на профилактику гипогликемических состояний, которые в большинстве случаев являются результатом неадекватной терапии сахарного диабета.

При лечении больных сахарным диабетом любого типа идеальным является максимально возможное приближение к нормальному состоянию углеводного обмена. Современные подходы к лечению включают три главных компонента:

• введение инсулина или таблетированных сахароснижающих средств,
• соблюдение диеты,
• дозированная физическая нагрузка.

Ни один из этих компонентов сам по себе недостаточен для успешного лечения, а применение сахароснижающих средств или физической нагрузки без приёма углеводов может спровоцировать развитие гипогликемии и даже комы.

Все пациенты, а также члены их семей должны быть знакомы с признаками гипогликемических состояний, правилами их предупреждения и устранения.

Определение, симптомы и классификация гипогликемии

В международной практике гипогликемия определяется как уровень глюкозы в сыворотке ниже 70 мг/дл. Следует подчеркнуть, что степень гипогликемии определяется исходя из клинической ситуации, а не величины гликемии:

• У людей с пониженной гликемией без клинических симптомов диагностируется так называемая бессимптомная гипогликемия;
• Когда пациент способен реагировать (потреблять углеводы) ставится легкая гипогликемия;
• Когда при приступе требуется помощь окружающих людей и парентеральное лечение (внутривенная глюкоза, внутримышечный глюкагон) определяется тяжелая гипогликемия.

Симптомы гипогликемии можно разделить на две группы: 

• адренергические (повышенное потоотделение, бледность, тахикардия, беспокойство, чувство голода и дрожание рук);
• нейрогликопенические (со стороны центральной нервной системы — сонливость, раздражительность, нервозность, нарушение памяти, речи и зрения, трудности с концентрацией внимания, обморок). 

Крайней клинической формой является полная потеря сознания, которая представляет собой опасное для жизни состояние. 

Появление клинических симптомов очевидно индивидуально, но считается, что:

• секреция контррегуляторных гормонов (адреналина, глюкагона, кортизола) происходит уже при значениях в диапазоне 65-70 мг/дл;
• адренергические симптомы возникают при уровне глюкозы 55-65 мг/дл;
• нейрогликопения фиксируется  при глюкозе ниже 55 мг/дл. 

Очень важная особенность — выявление продромальных симптомов гипогликемии. Они обычно усиливаются незаметно. 

Пациент отмечает:

• потливость;
• чувство голода;
• беспокойство;
• дрожание рук.

Раннее выявление этих симптомов позволяет быстро измерить уровень глюкозы в крови и адекватно быстро принять меры, предотвращая возникновение тяжелой гипогликемии. 

Следует также подчеркнуть, что в зависимости от клинической ситуации начальные симптомы гипогликемии могут также возникать при более высоких уровнях глюкозы в сыворотке (например, 100-150 мг/дл). Это происходит у пациентов с хронической гипергликемией и с сохранением «метаболической памяти» при более высоком уровне глюкозы. 

Окружающие люди часто обращают внимание на изменение у диабетика тембра голоса в ситуации продромальных симптомов гипогликемии. Исследование профессионального акустического анализа параметров голоса при гипогликемии показало значительное изменение по сравнению с нормо- и гипергликемией – возможно, в будущем анализ параметров голоса станет простым и быстрым методом выявления ранней гипогликемии. 

Симптомы гипогликемии

Дифференциальный диагноз кетоацидоческой и гипогликемической комы.

Гипогликемическая
кома наблюдается преимущественно у
больных диабетом, получающих инсулин.
Как правило, перед наступлением
коматозного состояния у больных в
течение короткого времени бывают
особенно выражены явления гипогликемии
(чувство страха, поты, сердцебиение,
головокружение). Но в некоторых случаях,
особенно при применении протамин-цинк-инсулина,
потеря сознания наступает внезапно. Из
важных признаков для отличия от
диабетической комы должны быть упомянуты:
двусторонний симптом Бабинского,
отсутствие гипотонии глазных яблок, не
очень мягкий пульс, отсутствие жажды,
часто сильный голод, влажная кожа,
дрожание, нормальное дыхание и повышенная
психическая возбудимость. Больные
беспокойны и иногда бьют руками вокруг
себя. В выдыхаемом воздухе нет запаха
ацетона. Моча не содержит ни сахара, ни
ацетона. Сахар крови ниже 60 мг%.

Если
при особых обстоятельствах дифференциация
затруднительна, врач должен дать больному
20—40 мл 20—40% раствора глюкозы. При наличии
гипогликемической комы наступает
быстрое (иногда только преходящее)
улучшение, при диабетической же коме
эта мера не помогает.

Труднее,
чем при диабете, при котором прежде
всего надо иметь в виду возможность
диабетической комы, распознавание тех
редких случаев, при которых терапия
инсулином не проводилась, так как врач
вообще не думает о возможности
гипогликемической комы. Прежде всего
здесь надо иметь в виду гипогликемии
при недостаточности передней доли
гипофиза и аддисоновой болезни и лишь
во вторую очередь — аденому поджелудочной
железы. Повторные гипогликемические
приступы всегда подозрительны на наличие
этой болезни В неясных случаях надо
подумать о других очень редких причинах
(тяжелые поражения печени, беременность,
почечный диабет, тяжелая мышечная
работа, операции, поражения мозга)

Для
диабетической комы характерны следующие
симптомы: в прекоматозном состоянии
больные чувствуют себя чрезвычайно
утомленными и вялыми Они жалуются на
потерю аппетита и иногда ощущают особо
резкие боли вверхнем отделе живота.
Боли могут дать повод к смешению с
хирургическими заболеваниями верхней
половины живота, особенно с прободной
язвой. Такая ошибка в диагнозе становится
особенно возможной, если прекоматозному
состоянию сопутствует сильная рвота

Во
время комы больные находятся в состоянии
эксикоза, но приподнять кожу в складку
возможно лишь в крайних случаях. Кожа
сухая. Гипотония глазных яблок. Зрачки
расширены. Отмечается лейкоцитоз и
полиглобулия. Дыхание типа Куссмауля,
глубокое, правильное, иногда прерываемое
паузой на вдохе или выдохе (дыхание в
1/4 такта по Куссмаулю) Обычно температура
тела субнормальная. Артериальное
давление понижено, частично за счет
вазомоторного периферического коллапса,
частично вследствие энергетически-динамической
недостаточности сердца с удлиненным
интервалом Q—Т на ЭКГ и преждевременно
наступающим вторым тоном сердца.
Энергетически-динамическая недостаточность
сердца связана с почти закономерно
наблюдаемой при диабетической коме
гипокалиемией.

Выдыхаемый
воздух имеет запах ацетона (запах яблок
«ранет»). Исследованиямочи и крови могут
подтвердить диагноз.

В
моче с высоким удельным весом всегда
положительны реакции на сахар и ацетон.
Типично появление в осадке мочи большого
количества коротких цилиндров. Уровень
сахара крови повышается до 1000 мг% и
более, резервная щелочность крови
снижается. Степень снижения резервной
щелочности соответствует тяжести
диабетической комы. Тяжелые коматозные
состояния наблюдаются также и при
относительно низком уровне сахара
крови.

Признаки гипогликемической комы

Гипогликемическая кома — одно из немногих состояний, которое имеет молниеносный характер развития. Признаки, характерные только для гипогликемической комы, должны подтолкнуть к правильному оказанию первой медицинской и доврачебной помощи. Ведь в состоянии комы организм человека находится у черты жизни и смерти, и любая ошибка при лечении или оказании неотложной помощи может оказаться фатальной.

Предкоматозное состояние имеет ряд особенностей: резкое начало клонических и тонических судорог или эпилептиформного припадка. Начинается с подергивания мышц по всему телу и стремительно усиливается до крайней степени — судорожного припадка. Это состояние опасно тем, что возникает совершенно непредсказуемо, и человек может стать жертвой автомобильной катастрофы, падения с высоты.

Состояние гипогликемической комы обусловлено реакцией продолговатого мозга на гипогликемию: полная потеря сознания, зрачки расширены. При детальном осмотре: кожа бледная, холодный липкий пот, дыхание незначительно ослаблено, артериальное давление нормальное или повышено, пульс нормальный или немного учащен, коленные и локтевые рефлексы усилены.

Сознание отсутствует, что выражается отсутствием реакции на физические раздражители, например, похлопывание по щекам, окрики, обливание холодной водой и другие методы «пробуждения». Зарегистрировано множество случаев, когда люди после выхода из гипогликемической комы утверждали, что видели все происходящее вокруг со стороны. Официальной наукой эти сведения не подтверждены и считаются слишком реалистичными наплывами иллюзий во время бессознательного состояния.

Дыхание в начальных стадиях гипогликемической комы изменено незначительно. Но самым грозным осложнением является отказ дыхательного центра

Это значит, что дыханию больного (ритму, равномерности, глубине) должно уделяться должное внимание при транспортировке или реанимационных мероприятиях. Если дыхание поверхностное, то есть, при поднесении зеркала ко рту пациента есть запотевание, необходимо вводить стимуляторы дыхания, так как, упустив момент, можно потерять человека

Клиника гипогликемической комы сочетает в себе множество признаков неотложных состояний, и только сопоставление всех симптомов в единую картину поможет медработнику, родственнику или случайному прохожему оказать правильную помощь.

Если человеку оказана помощь верно, то он приходит в сознание в течение 10-30 минут (при отсутствии осложнений гипогликемической комы).

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гипогликемическая кома:

Эндокринолог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гипогликемической комы, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Патогенез (что происходит?) во время Гипогликемической комы:

В основе патогенеза гипогликемии, по современным представлениям, лежит снижение утилизации глюкозы клетками центральной нервной системы. Известно, что свободная глюкоза является основным энергетическим субстратом для клеток головного мозга. Недостаточное обеспечение мозга глюкозой приводит к развитию гипоксии с последующим прогрессирующим нарушением метаболизма углеводов и белков в клетках центральной нервной системы. Различные отделы мозга поражаются в определенной последовательности, что и обусловливает характерное изменение клинической симптоматики по мере прогрессирования гипогликемического состояния. В первую очередь от гипогликемии страдает кора головного мозга, затем подкорковые структуры, мозжечок, а в конечном итоге нарушаются функции продолговатого мозга. Мозг получает свое питание за счет углеводов. Вместе с тем в мозг депонируется мало глюкозы. Энергетические потребности клеток центральной нервной системы очень велики. Ткань мозга потребляет в 30 раз больше кислорода, чем мышечная ткань. Недостаточность глюкозы сопровождается снижением потребления кислорода клетками центральной нервной системы даже при достаточном насыщении крови кислородом, в связи с чем симптомы гипогликемии аналогичны признакам кислородной недостаточности. В патогенезе гипогликемии решающим фактором является способность утилизации глюкозы, поэтому гипогликемические состояния могут наблюдаться при нормальном и даже повышенном содержании глюкозы крови, но при подавлении процессов поступления глюкозы в клетку. Вследствие энергетического голодания клеток наиболее дифференцированных отделов мозга (коры и диэнцсфальных структур) возникают раздражительность, беспокойство, головокружение, сонливость, апатия, неадекватная речь или поступки. В случае поражения филогенетически более древних отделов мозга (продолговатый мозг, верхние отделы спинного мозга) развиваются тонические и клонические судороги, гиперкинезы, угнетение сухожильных и брюшных рефлексов, аншокория, нистагм.

Гипогликемия является адекватным стимулятором симпятоадреналовой системы, что приводит к повышению в крови содержания катехоламинов (адреналина и норадреналина). Это проявляется характерной вегетативной симптоматикой — слабостью, потливостью, тремором, тахикардией. В то же время гипогликемия вызывает раздражение гипоталамуса с последующей активацией контринсулярных нейрогормональных систем (кортикотропин — глюкокортикоиды — соматотропин). Повышение активности контринсулярных систем — компенсаторная реакция организма, направленная на ликвидацию гипогликемии. Значительное место в устранении гипогликемии путем саморсгуляции принадлежит гормону поджелудочной железы глюкагону, который активирует распад гликогена, в первую очередь в печени.

Длительное углеводное голодание и гипоксия мозга сопровождаются не только функциональными, но и морфологическими изменениями, вплоть до некроза или отека отдельных участков головного мозга. Избыток катехоламинов при гипогликемии приводит к нарушению тонуса сосудов головного мозга и стазу крови в них. Замедление тока крови ведет к повышенному тромбообразованию с последующими осложнениями. Высказываются предположения, что одной из причин неврологических расстройств при гипогликемии может быть снижение образования аминокислот и пептидов, необходимых для нормальной деятельности нейронов.

Следует помнить, что гипогликемическое состояние способствует кетогенезу. Механизм здесь следующий. При снижении глюкозы крови и развитии энергетической недостаточности повышается секреция катехоламинов и соматотропина, усиливающих липолиз, что создает условия для накопления в крови бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислот — основных субстратов кетоза.

В зависимости от индивидуальной чувствительности клеток центральной нервной системы к недостатку глюкозы и способности ее утилизировать гипогликемическое состояние возникает при разных уровнях гликемии — от 4 до 2 ммоль/л и ниже. В ряде случаев гипогликемические состояния могут развиться при быстром снижении гликемии с очень высокого уровня, например с 20 и более ммоль/л, до нормального и даже несколько повышенного содержания глюкозы в крови (6-8 ммоль/л).

Почему развивается гипогликемическая кома?

Основной механизм развития гипогликемии при сахарном диабете — это несоответствие количества сахара, поступающего извне с пищей или жидкостью, инсулину, помогающему его утилизировать клеткам. Особенно предрасположены к такому развитию событий те люди, у которых диагностирован тяжелый, плохо контролируемый, лабильный диабет с постоянно меняющейся чувствительностью тканей к инсулину, отчего даже корректно подобранная доза препарата может внезапно оказаться чрезмерной.

У диабетиков со стабильным течением патологии спровоцировать кому могут внешние причины — нерегулярность приема пищи, физические перегрузки, диарея или рвота, обострение других заболеваний, повышающее потребность в глюкозе (гепатит, почечная недостаточность, расстройства пищеварения, жировой гепатоз).

Избыточное поступление инсулина в ткани с последующей гипогликемией может быть вызвано:

1. Неадекватной дозировкой препарата, когда пациент выбрал не того объема шприц либо набрал в него слишком большое количество инсулина;
2. Введением инсулина в мышцу, а не подкожно;
3. Отсутствием приема пищи после введения инсулина короткого действия;
4. Злоупотреблением физической активностью без корректировки дозы дополнительным количеством инсулина, незапланированные спортивные тренировки;
5. Употреблением алкогольных напитков, которые вызывают тем большее снижение уровня глюкозы, чем большая доза алкоголя была принята, при этом симптоматика комы может развиться спустя даже несколько часов;
6. Наступлением беременности.

Случается, что пациент сознательно провоцирует гипогликемическую кому, а в психиатрической практике еще недавно было весьма распространено целенаправленное погружение пациента в гипогликемию для устранения острых психотических нарушений. При гипергликемии, когда сахара в крови слишком много, лечение инсулином может вызвать противоположный эффект — гипогликемическую кому из-за передозировки гормона.

Еще одной причиной резкой гипогликемии может стать прием сульфаниламидов, особенно, если они назначаются диабетикам пожилого возраста, страдающим патологией почек, печени, сердечной недостаточностью. Аспирин и его производные в сочетании с сульфаниламидами также повышают риск гипогликемической комы.

Риск гипогликемии резко возрастает при состояниях, требующих повышенного количества глюкозы в организме. Это может быть хирургическая операция, спортивные соревнования, решение взрослого, страдающего диабетом, повысить физическую активность за счет привычного многим бега или езды на велосипеде. Сильные волнения тоже требуют усиленного питания мозга. Все эти, казалось бы, обычные обстоятельства требуют повышенного внимания со стороны взрослых с нарушениями обмена глюкозы, а также родителей детей, страдающих патологией углеводного обмена.

Лечение гипогликемии

Пациентам в сознании рекомендуется принять 15 г глюкозы с осуществлением гликемического контроля через 15 минут. Если гипогликемия сохраняется, процедуру следует повторить. 

Когда существует риск рецидива гипогликемии (например, после физической нагрузки или после употребления алкоголя), следует потреблять сложные углеводы и контролировать уровень глюкозы.

Сложные углеводы

В бессознательном состоянии рекомендуется внутривенное введение 20% раствора глюкозы (0,2 г глюкозы на кг массы тела) с последующей инфузией 10% глюкозы. Если нельзя вводить внутривенно глюкозу, следует вводить 1 мг глюкагона внутримышечно или подкожно. Придя в сознание, пациент должен потреблять 10-20 г сложных углеводов перорально.

Важно помнить о необходимости определения причины гипогликемии – пациентам после приема сульфонилмочевины может потребоваться несколько часов инфузии глюкозы. После выявления причины гипогликемии, она должна быть включена в лечение пациента, чтобы минимизировать риск повторной гипогликемии

Лечение

Выше отмечалось, что гипогликемическая кома развивается внезапно, следовательно, как и для любого коматозного состояния, лечение должно быть неотложным. Основные лечебные мероприятия осуществляются на догоспитальном этапе, и только при их безуспешности терапию продолжают после госпитализации.

Начинают вводить глюкозу в организм пострадавшего. Чаще это делают родственники или друзья, ознакомленные с характером заболевания; полицейские, обнаружившие карточку «ДИАБЕТ» в кармане пострадавшего или психиатрические бригады, которые неоправданно вызываются в подобных ситуациях.

Если есть возможность струйно вводят в вену 40% раствор глюкозы (20—100 мл) до выхода пациента из комы. В тяжёлых случаях применяют адреналин (1 мл 0,1% раствора под кожу) или глюкокортикоиды внутривенно или внутримышечно или глюкагон согласно прилагаемой инструкции.

Если нет возможности сделать инъекцию, поручают кому-либо вызвать машину скорой помощи и приступают к введению глюкозы всеми доступными способами:

пока сохранён глотательный рефлекс — пострадавшему дают пить раствор глюкозы или любой сладкий сок (виноградный, яблочный и подобный, предпочтение отдают сокам без мякоти, напитки на сахарозаменителях здесь бесполезны),
если глотательный рефлекс отсутствует, а зрачки широкие и не реагируют на свет — капают раствор глюкозы под язык пострадавшего, поскольку даже в коме при расстройстве микроциркуляторного русла способность усваивать глюкозу из-под языка сохраняется, но делают это с осторожностью — капают небольшими количествами, чтобы пострадавший не захлебнулся (в глубокой коме человек утрачивает глотательный рефлекс). Фирмы-производители выпускают глюкозу в виде геля — при наличии достаточного опыта, можно использовать гель или мёд, химическая формула которого идентична сахарозе.. До установления характера коматозного состояния, определения уровня глюкозы в крови введение инсулина нецелесообразно и даже опасно

Так, при гипогликемической коме инсулин усугубляет тяжесть расстройств, его введение может оказаться фатальным. Ни в коем случае не вводят инсулин (обычно шприц находят в кармане потерпевшего), так как глюкоза спасёт жизнь или не навредит (при диабетической коме количество глюкозы, которое употребит пострадавший, существенно не изменит ситуации — слишком большой объём разведения — у взрослого это 5 литров циркулирующей крови и введенные дополнительно миллилитры мизерны), а вот введенный гормон инсулин при гипогликемической коме резко снижает шансы организма самостоятельно справиться с ситуацией. Кстати, некоторые фирмы-производители оборудуют свои средства введения инсулина автоматической блокировкой. Делается это для исключения возможности «неосознанного» введения инсулина.

До установления характера коматозного состояния, определения уровня глюкозы в крови введение инсулина нецелесообразно и даже опасно. Так, при гипогликемической коме инсулин усугубляет тяжесть расстройств, его введение может оказаться фатальным. Ни в коем случае не вводят инсулин (обычно шприц находят в кармане потерпевшего), так как глюкоза спасёт жизнь или не навредит (при диабетической коме количество глюкозы, которое употребит пострадавший, существенно не изменит ситуации — слишком большой объём разведения — у взрослого это 5 литров циркулирующей крови и введенные дополнительно миллилитры мизерны), а вот введенный гормон инсулин при гипогликемической коме резко снижает шансы организма самостоятельно справиться с ситуацией. Кстати, некоторые фирмы-производители оборудуют свои средства введения инсулина автоматической блокировкой. Делается это для исключения возможности «неосознанного» введения инсулина.

Показания для неотложной госпитализации

• при повторном внутривенном введении глюкозы гипогликемия не купируется и сознание пострадавшего не восстанавливается;
• гипогликемическое состояние купировано на догоспитальном этапе, однако сохраняются или появились симптомы сердечно-сосудистых, церебральных нарушений, неврологических расстройств, не свойственные обычному состоянию больного;
• развитие повторных гипогликемических реакций вскоре после проведённых лечебных мероприятий.

Прогноз

Прогноз при коматозном состоянии зависит от причины, а также степени угнетения сознания и длительности его угнетения. При прекоме или наличии комы I степени отмечается благоприятный прогноз. В случае комы II и III степени прогноз сомнительный, но имеется надежда на выздоровление. Если рассматривать кому IV степени, то она чаще всего заканчивается смертью. Глубокая кома, длящаяся больше 24 часов имеет плохой исход. Если рефлексы отсутствуют менее 6 часов, прогноз относительно благоприятный.

Благоприятными в прогностическом отношении являются:

• Раннее возвращение речи.
• Спонтанные движения глазами.
• Сохраненный мышечный тонус в покое.
• Возможность выполнять команды.

Прогноз неблагоприятный, если у больных после остановки кровообращения отмечается:

• Миоклонический эпилептический статус.
• Отсутствие реакции зрачка 24-72 часов.
• Отсутствие корнеальных рефлексов.
• Отсутствие реакции на боль в течение 72 часов.

При уремической коме могут утратиться все рефлексы и двигательные реакции, но восстановление после лечения бывает полным. При несвоевременном лечении гипотиреоидной комы в 60-90% отмечается летальный исход.

Если у больного развилась печеночная кома на фоне хронической патологии печени, то каждый пятый не выходит из нее и через 1-3 дня наступает смерть. Сколько живут при печеночной коме после выхода из нее? Этот срок зависит от многих факторов, но чаще всего сроки жизни не превышают нескольких месяцев, при условии, что больному будут постоянно поддерживать функцию печени. Продление жизни возможно за счет трансплантации органа — больные живут от 5 до 10 лет. Кома при молниеносном гепатите заканчивается смертью у 85% больных. При печёночной недостаточности больные живут 3 месяца.

Симптомы гипогликемической комы

Главными симптомами, помимо уровня сахара, являются отсутствие сознания и реакции зрачков на свет, бледность и влажность кожных покровов, угнетение всех рефлексов. Могут наблюдаться судороги и тризм жевательной мускулатуры

Обратите внимание, что в начальной стадии гипогликемической комы дыхание ровное и ритмичное, деятельность сердца не нарушена, температура нормальная или слегка понижена, язык влажный, а тургор глазных яблок не измен

Признаки нарушений дыхания и сердцебиения возникают значительно позже при отсутствии первой помощи. Дыхание становится слабым и поверхностным, начинается тахикардия, рефлексы полностью угнетаются. Наиболее опасным в данных симптомах является прямое указание на голодание мозга, из-за которого возникают необратимые нарушения в ЦНС, проявляющиеся как отдельными неврологическими симптомами, так и признаками глубокой деменции.

Лечение гипергликемической комы

Проводят:

1. Инфузионную регидратационную терапию;
2. Введение инсулина;
3. Коррекцию электролитного дисбаланса;
4. Антибактериальную терапию;
5. Борьбу с проявлениями шока и полиорганной недостаточности.

Первая помощь больному с гипергликемической комой заключается в промывании желудка содовым раствором, введении катетера в мочевой пузырь для контроля за работой почек, обеспечении вдыхания кислородной смеси. По причине снижения температуры тела пациента укрывают и вводят теплые растворы.

Обязательный и едва ли не самый важный этап неотложной помощи — инфузионная терапия, при этом количество, состав, скорость введения жидкости зависят от характера расстройств водно-электролитного обмена. При низкой концентрации натрия в крови восстановление объема жидкости проводится путем введения физиологического раствора натрия хлорида, при дефиците калия вводятся растворы, содержащие калий.

Больному с кетоацидотической комой может недоставать до 10 литров жидкости, поэтому так важно проводить регидратацию. Важно помнить, что быстрое введение жидкости недопустимо из-за риска левожелудочковой сердечной недостаточности с отеком легких

Отек головного мозга — еще одно опасное последствие некорректной инфузионной терапии, летальность при котором достигает 70%. Особенно высок риск отека мозга у пациентов детского и пожилого возраста, у которых он может наступить даже при правильно рассчитанном объеме инфузии спустя несколько часов от ее начала. Появление головных болей, рвоты, гипертермия, судорожный синдром, аритмия — признаки возможного отека, требующие коррекции лечения (осмотические диуретики, противосудорожные средства и др.).

Дисфункция печени и почек требует обязательного устранения, поэтому назначаются обменные гемотрансфузии в объеме до 6 литров ежесуточно. В случае почечной недостаточности объем вводимых растворов должен соответствовать количеству выводимой мочи: он может превышать диурез предыдущего дня самое большее на 400 мл, иначе почки не справятся со своей задачей. Оптимальным при кетоацидозе считается введение около 3-5 литров жидкости ежесуточно.

Специфическая неотложная помощь при гипергликемической коме состоит в применении инсулина короткого действия маленькими дозами при непрерывном введении его в вену. Такая методика исключает скачки уровня сахара, резкое падение глюкозы и калия крови и обеспечивает равномерное и постепенное снижение глюкозы.

Инсулин в вену вводят до тех пор, пока не восстановится рН крови (до суток), а затем переходят на подкожные инъекции, причем, первое введение гормона под кожу должно быть проведено за полчаса до прекращения капельного внутривенного.

В целях коррекции электролитного дисбаланса и ликвидации гипокалиемии назначаются препараты, содержащие хлорид калия. Инфузии препаратов калия проводят под контролем лабораторных данных и ЭКГ.

В схему лечения гипергликемии обязательно включаются антибактериальные средства ввиду высокой вероятности инфекционных осложнений. Проводится оксигенотерапия (вдыхание кислорода), назначаются кардиотоники, глюкокортикостероиды, сердечные гликозиды и др.

При лактацидемической коме схема лечения сходна при таковой в случае кетоацидоза:

• Проводится коррекция кислотно-основного равновесия путем введения содового раствора под контролем показателей кардиограммы, центрального венозного давления, рН крови и концентрации калия в сыворотке;
• При тяжелой патологии сердца гидрокарбонат натрия заменяют на трисамин;
• Назначается увлажненный кислород;
• В вену вводится кокарбоксилаза;
• Инсулин назначается маленькими дозами, причем гормон вводится вместе в глюкозой;
• При шоке — инфузии электролитных и коллоидных растворов, введение кардиотоников.

Особенностью лактатацидоза является быстрое развитие необратимых изменений в почках, влекущих острую недостаточность органа, поэтому специалисты советуют как можно раньше обеспечить проведение гемодиализа, который обязателен при снижении рН ниже 7 и повышении молочной кислоты более 90 ммоль в литре крови.

Гиперосмолярная кома лечится в условиях отделения интенсивной терапии и включает те же мероприятия, что и при кетоацидозе. Помимо описанного выше, проводится коррекция гемокоагуляционных нарушений введением гепарина для нормализации микроциркуляции и профилактики тромбообразования.