Рак пищевода. симптомы и признаки, стадии, лечение и прогноз при заболевании

Симптомы Рака пищевода:

Клиническая картина рака пищевода довольно яркая. Первая жалоба больного — ощущение затруднения прохождения грубой пищи по пищеводу. Этот симптом, именуемый дисфагией, вначале выражен нерезко, и потому сами больные и врачи не придают ему должного значения, относя его появление за счет травмы пищевода грубым комком пищи или костью. В отличие от других доброкачественных заболеваний пищевода, дисфагия при раке не носит перемежающегося характера и, раз появившись, снова и снова начинает беспокоить больного. Присоединяются загрудинные боли, иногда жгучего характера, означающие распространение опухоли за пределы стенки пищевода. Реже болевые ощущения опережают дисфагию.
Испытывая затруднение прохождения пищи по пищеводу, больные вначале начинают избегать особо твердой пищи (хлеб, мясо, яблоки, картофель), прибегая к протертой, промолотой пище, затем вынуждены ограничиваться только жидкими продуктами — молоком, сливками, бульоном. Начинается прогрессивное похудание, нередко доходящее до полной кахексии. В дальнейшем наступает полная непроходимость пищевода, и все, что больной принимает, выбрасывается обратно (срыгивания, пищеводная рвота). При застое пищи в пищеводе появляется запах изо рта.
При поражении органов грудной полости могут появляться характерные симптомы, зависящие от вовлечения в опухолевой процесс тех или иных органов средостения: тупые боли в груди, одышка, тахикардия после еды, изменение тембра голоса, приступы кашля, набухание надключичной ямки.
Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, апатия, похудание, беспричинный субфебрилитет.
Метастазирование
Рак пищевода метастазирует как лимфогенным путем — в лимфатические узлы средостения и левой надключичной области, так и по кровеносным путям, чаще всего поражая печень (20%), лёгкие (10%), костную систему, головной мозг.
Для рака шейного отдела пищевода характерно раннее метастазирование в средостение, клеточные пространства шеи, надключичные области. Рак грудного отдела пищевода метастазирует по ходу лимфатических пространств подслизистой оболочки пищевода, в лимфатические узлы средостения и околопищеводную клетчатку. Рак нижнего отдела пищевода метастазирует в лимфатические узлы верхнего отдела малого сальника. Для запущенных форм всех локализаций характерны вирховские метастазы в левой надключичной области.
Метастазирование редко играет главную роль в причинах смерти, основное влияние оказывает прогрессирующее общее истощение на почве распространения первичной опухоли.
Рецидивы рака пищевода наступают вследствие недостаточного радикализма операции или при неизлеченности опухоли лучевой терапией.

Оперативное лечение

Единственной надеждой на полное избавление от болезни является удаление опухоли со всеми пораженными тканями.

Показания к операции:

  • высокая степень дифференцированности раковой опухоли, экзофитный рост опухоли (в просвет органа);
  • локализация опухоли в пределах органа и отсутствие прорастания в другие органы.

Существуют следующие методы оперативного вмешательства:

  1. Минимально инвазивные органосохраняющие операции. Они проводятся через небольшое лапоротомическое окно в брюшной стенке. Проводится операция с помощью эндоскопа. Способы удаления опухоли могут быть различны (мукозэктомия, электрорезеция, лазеродеструкция). Операция выполнима только при I и II степени заболевания.
  2. Радикальная операция (операция Льюиса). Чаще всего применяется субтотальная резекция пораженной части пищевода с заменой удаленной части пищевода на сформированный из кишечного лоскута недостающий фрагмент. Завершается операция билатеральной (с двух сторон) 2–3 зональной лимфодиссекцией (удалением жировой клетчатки с лимфоузлами).

Если у пациента неоперабельная опухоль пищевода, то для продления жизни и для того чтобы наладить энтеральное питание, проводят паллиативные операции:

  • гастростома – наложение через брюшную стенку желудочного свища, чтобы кормить пациента, минуя пищевод;
  • обходной анастомоз – создание из отрезка кишечника искусственного пищевода, огибающего пораженный участок;
  • стентирование пищевода – введение в уменьшенный в диаметре участок пищевода жесткой трубки.

Прогноз, после операции индивидуален, и зависит от многих условий. Поэтому можно говорить только о статистических цифрах выживаемости:

  • при раке I степени почти все больные переживают 5 летний срок;
  • при раке II степени немного более половины пациентов переживают 5 летний срок;
  • при раке III степени лишь каждый десятый больной, из перенесших резекцию пищевода по поводу рака, переживает пятилетний рубеж.
  • при раке IV степени оперативное лечение не эффективно и смерть наступает быстро.

Патологическая анатомия

Рак пищевода в большинстве случаев бывает первичным заболеванием и только очень редко он встречается, как метастаз рака другого органа. Чаще всего бывает переход рака на пищевод с соседнего органа, например, с кардиальной части желудка или с гортани на пищевод.

Гистологически при раке пищевода имеется плоскоэпителиальный рак-канкроид. Он начинается весьма скрытно маленькими островками разрастания раковой ткани величиной в несколько сантиметров, появляющихся нередко на местах физиологических сужений пищевода.

Чаще всего встречаются плотные формы ракового новообразования – скирры, реже мягкие, медуллярные, и еще реже папиллярные формы, типа аденокарциномы. По мере своего роста, новообразование охватывает циркулярно стенку пищевода и суживает просвет его. Одновременно, по мере распространения раковой инфильтрации вверх и вниз от места первоначального появления опухоли, стенка пищевода теряет свою эластичность и подвижность, и пищевод превращается в плотную трубку, не принимающую больше участия в акте глотания. Этот функциональный дефект, появляющийся в пищеводе даже тогда, когда просвет его еще проходим для пищевого комка, и объясняет, почему иногда имеются расхождения между субъективными жалобами на расстройство глотания и объективными данными бужирования, свидетельствующими о проходимости пищевода.

С дальнейшим ростом новообразование занимает почти весь просвет пищевода и делает его абсолютно непроходимым для плотной пищи; жидкости же могут еще просачиваться по извилистым дорожкам между бугристыми раковыми разращениями. Параллельно росту опухоли идет и процесс распада ее с образованием раковой язвы. Этим и объясняется временное улучшение проходимости пищевода, наблюдающееся иногда у таких больных.

Если дело идет об очень плотных скиррах, то развитие соединительной ткани может вести к своеобразному рубцеванию язвы и кажущемуся выздоровлению. Наоборот, медуллярные формы рака быстро растут не только в направлении просвета, но и в глубь мышечной стенки пищевода и имеют большую склонность прорастать в соседние органы: в трахею, в бронхи, в легкие, плевру, перикард и т. д. С дальнейшим ростом и распадом раковой опухоли получаются ложные ходы, ведущие в эти соседние органы, например в бронхи, и значительно осложняющие состояние больного. Если происходит прорастание рака в стенку крупного сосуда, аорты или ее ветви, то может произойти профузное и смертельное кровотечение.

Рак пищевода бывает обычно первичным новообразованием; он дает метастазы в соседние органы лимфогенным путем, но нередко появляются метастазы гематогенные и в далеко лежащие органы – в печень, поджелудочную железу, желудок, почки, в мозг, в позвоночник и другие части скелета. Иногда метастазы в других органах развиваются в виде огромных по размеру новообразований, при наличии очень незначительного первичного ракового очага в пищеводе; в этих случаях, протекающих без обычных симптомов сужения пищевода, рак еще при жизни «просматривается» и только вскрытие выясняет истинный ход патологического процесса.

Симптомы рака пищевода

Основная жалоба больных раком пищевода это – затруднение при глотании (дисфагия), именно затруднение глотания пищи, а не боль при глотании. Этим в ранних стадиях болезни раковая дисфагия и отличается от других типов затруднения глотания.

Первые признаки рака пищевода обычно выражаются как будто с невинной остановки твердого куска пищи

Первый раз больной не придает этому явлению особенного значения, но оно обращает его внимание и начинает пугать его тогда, когда повторяется все чаще и чаще. В некоторых случаях больные точно указывают момент начала, по их мнению, болезни, совпадающего с приемом обильной, грубой или очень горячей пищи

Разумеется, заболевание началось значительно раньше и выявилось для больного только с того времени, как резкое функциональное расстройство присоединилось к органическому сужению пищевода опухолью.

С течением времени, иногда довольно медленно, затруднение глотания все же неизменно прогрессирует. Если больной несколько недель тому назад замечал остановку твердой, грубой пищи, или большого куска и старался с тех пор тщательнее прожевывать пищу и смачивать ее слюной, то теперь он замечает, что и хорошо измельченная пища, кусок мягкого мяса, картофеля, хорошо прожеванного хлеба останавливается в пищеводе или проходит с некоторым трудом.

По мере дальнейшего прогрессирования болезни твердая пища антиперистальтическими движениями пищевода выбрасывается обратно, и проходит только кашицеобразная или киселеобразная пища; наконец, глотание и этой пищи встречает затруднения и больной переходит к полужидкой или жидкой пище (молоко, простокваша, бульон). Больной находится теперь в последней стадии болезни, когда угрожает полная непроходимость пищевода и для жидкости, и возникает непосредственная опасность погибнуть от голода и жажды.

Прогрессивное затруднение прохождения пищи прерывается вдруг неожиданным улучшением, причем временно может проходить даже твердая пища. Это объясняется распадом опухоли, который восстанавливает временно закрытый просвет пищевода. С другой стороны, колебания в прохождении пищи могут находиться в зависимости также и от спастических явлений, присоединяющихся иногда к небольшому относительно раку пищевода и на время нарушающих процесс глотания.

К нарушению проходимости пищевода присоединяется второй симптом – боли при глотании пищи за грудиной в разных местах, в зависимости от локализации раковой опухоли. Иногда боли эти появляются и независимо от приема пищи, отдают в межлопаточное пространство, в шею и в верхние конечности, напоминая приступы грудной жабы; эти боли находятся в связи с вовлечением в процесс стволов или ветвей грудо—брюшного нерва. Во всяком случае, в неосложненных случаях рака пищевода боли обычно отходят на задний план, и больные жалуются не на них.

Параллельно с дисфагией замечается слюнотечение в результате пищеводно-слюнного рефлекса и значительное отделение слизи. Вместе с выбрасыванием пищи из пищевода, эта обильная саливация и слизеотделение симулируют иногда рвоту – это так называемая эзофагеальная рвота. Извергаемые массы представляют собой либо свежую, прожеванную пищу, смешанную со слюной и слизью, либо разложившуюся выше сужения пищевую массу, иногда с примесью гноя и крови от распадающейся раковой язвы. Из других жалоб больных отмечается жажда, характерная для последних стадий болезни, когда затруднено проглатывание и жидкостей, а также многодневные запоры, которые находят себе объяснение в количественно недостаточной и исключительно жидкой пище, употребляемой больным. Характерно то, что несмотря на длительное отсутствие стула, запоры эти мало беспокоят больных.

Общее состояние больных начинает ухудшаться обычно больше от голодания, по крайней мере исхудание и кахексия особенно резко развиваются с того момента, когда начинаются затруднения уже во введении и жидкой пищи. В таких случаях вес больного и общее его состояние быстро восстанавливаются, если после гастростомии удается доставить организму достаточно питательного материала. В соответствии с этим иногда при медленном течении рака пищевода, особенно при скиррозных формах его, когда сужение пищевода развивается сравнительно поздно, питание больного может долго оставаться относительно удовлетворительным. Это надо иметь в виду, тем более, что рак пищевода развивается нередко именно у хорошо упитанных лиц; следовательно и у таких упитанных людей затруднение глотания должно все же всегда вызывать подозрение на рак пищевода, несмотря на хороший общий вид больного.

Как побороть рак?

Выбор метода лечения рака пищевода всегда сопряжен с многочисленными трудностями. Это связано со сложностью доступов к органу, частым обширным распространением опухоли, невозможностью проведения одномоментных операций. Следует также учитывать, что подавляющее число пациентов находятся в преклонном возрасте и имеют сопутствующие заболевания сердца, легких и т. д.

Основным и самым эффективным способом борьбы с болезнью остается оперативное вмешательство. Применение лучевого воздействия ограничено в связи с низкой чувствительностью к нему опухолей и возможностью осложнений после его проведения.

Вид операции выбирается в каждом случае индивидуально и зависит от локализации рака и его стадии. Как показывает практика, одномоментные операции дают лучшие результаты по сравнению с лечением в несколько этапов.

Самым радикальным и, вместе с тем, наиболее травматичным считается полное удаление пищевода (экстирпация), которое требует обязательной пластики в последующем. Учитывая тяжелое состояние больных, обширность поражения и пожилой возраст, экстирпацию проводят не более чем в 5% случаев рака пищевода.

Резекция пищевода, или удаление его части, возможна при раке средней и нижней трети органа и обязательно сопровождается одновременной пластикой желудком.

Во всех случаях хирургического лечения производится также удаление лимфатических узлов по ходу оттока лимфы и клетчатки.

эзофагэктомия – операция по удалению фрагмента пищевода

Совершенствование хирургических техник позволяет производить и малоинвазивные вмешательства в качестве паллиативных при запущенных формах рака. Так, применяется эндоскопическое удаление опухоли в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя, используется крио- и лазерная деструкция карциномы.

При непроходимости пищевода, особенно вследствие опухолей верхней трети, производят восстановление его просвета с помощью лазерного облучения опухолевой ткани в несколько сеансов. Для устойчивого эффекта после разрушения опухоли применяют различные пластиковые или металлические протезы или стенты. Такой подход позволяет добиться улучшения качества жизни у 75% пациентов, которые получают возможность полноценно принимать твердую пищу через рот.

Лучевая терапия не слишком эффективна при раке пищевода и применяется в основном при невозможности хирургического лечения, а также до и после операции в случае, когда есть риск диссеминации опухоли или нерадикальности ее удаления. Возможно как дистанционное облучение, так и внутриполостное с введением зонда с радиофармпрепаратом прямо в пищевод. Положительный результат можно получить при сочетании лучевого и хирургического лечения.

Химиотерапия более эффективна при комбинировании нескольких препаратов одновременно и применяется чаще при низкодифференцированных раках.

Традиционная медицина с привлечением всех существующих современных способов лечения позволяет продлить жизнь больным и облегчить их страдания, чего нельзя сказать о применении народных средств в качестве основного способа воздействия. Во-первых, ни лекарственные травы, ни сода, ни другие всевозможные «чудодейственные» составы не способны уничтожить раковые клетки полностью и восстановить проходимость пищевода. Во-вторых, принимаемые внутрь средства народной медицины быстро покидают зону роста опухоли и попадают в желудок, не оказывая местно никакого воздействия. Исходя из этого, не стоит надеяться на чудо, а все же лучше и правильнее обратиться к специалистам-онкологам.

Помимо описанных мероприятий, больным должно производиться адекватное обезболивание, восполнение дефицита витаминов, белка, микроэлементов, коррекция имеющихся обменных нарушений.

Выживаемость больных раком пищевода зависит от множества факторов: стадии заболевания, возраста, наличия сопутствующей патологии, вида и объема проведенного лечения. Так, при раке первой стадии около половины пациентов живут 5 и более лет, но наличие метастазов снижает этот показатель вдвое. При третьей стадии рака выживает около четверти заболевших, а при нелеченых формах прогноз весьма неблагоприятный – больным остается жить около 5-8 месяцев.

Как известно, любое заболевание легче предупредить, чем лечить, поэтому отказ от курения и злоупотребления алкоголем, правильное и здоровое питание, ограничение крепкого чая, кофе могут стать той профилактической мерой, которая существенно уменьшит возможность появления рака.

Краткая информация

1.2 Этиология и патогенез

Постоянное химическое, механическое или термическое раздражение слизистой приводит к эзофагиту с последующим развитием диспластических процессов.

Независимые факторы риска:

  • постоянное употребление слишком горячей пищи и напитков
  • курение табака
  • употребление алкоголя.

При аутосомно-доминантном гиперкератозе ладоней и стоп риск развития рака пищевода 37 %.

При пищеводе Баррета риск рака пищевода в 30 раз выше, чем в популяции.

1.3 Эпидемиология

Одно из самых агрессивных ЗНО.

8 место в структуре смертности в мире.

По данным IARC (2008 г.) на 100 тыс. населения в год:

  • заболеваемость 49.2
  • смертность 34.3

В РФ заболеваемость на 100 тыс. населения:

  • мужчин 7.6
  • женщин 2.4

1.4 Кодирование по МКБ-10

Злокачественное новообразование пищевода (С15):

C15.0 — Шейного отдела пищевода;

C15.1 — Грудного отдела пищевода;

C15.2 — Абдоминального отдела пищевода;

C15.3 — Верхней трети пищевода;

C15.4 — Средней трети пищевода;

C15.5 — Нижней трети пищевода;

C15.8 -Поражение пищевода, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C15.9 -Поражение пищевода не уточнённое.

1.5.1 Международная гистологическая классификация (2010)

Эпителиальные опухоли

1. Доброкачественные опухоли2. Аденома3. Рак4. Плоскоклеточный рак (95%);5. Аденокарцинома (3%);6. Мелкоклеточный рак;7. Аденоакантома;8. Карциносаркома.

1.6.1 Стадирование рака пищевода TNM7 (2009)

Используется единая классификация.

Раком считается опухоль пищеводно-желудочного соустья с эпицентром:

  • на уровне Z-линии (1 см выше и 2 см ниже)
  • или 5 см ниже с распространением на пищевод.

В стадировании AJCC и UICC используются идентичные критерии TNM.

Локализация верхнего полюса опухоли от резцов:

  • шейный отдел < 20 см;
  • верхнегрудной отдел 20-25 см;
  • среднегрудной отдел 25-30 см;
  • нижнегрудной отдел 30-40 см.

Опухоли пищеводно-желудочного соустья по классификации Siewert:

  • I тип — аденокарцинома дистального отдела с центром от 1 до 5 см выше Z–линии
  • II тип — истинная аденокарцинома пищеводно–желудочного перехода (истинный рак кардии) с центром 1 см выше и 2 см ниже от Z– линии.
  • III тип — рак в субкардиальном отделе желудка (2-5 см от Z–линии) и возможным вовлечением дистальных отделов пищевода.

Алгоритм лечения:

  • I и II типов как рак пищевода;
  • III типа как рак желудка.

Стадии рака пищевода и клиническая картина

Совокупность признаков, характерных для раковых образований в пищеводе, зависит от стадии развития раковой опухоли.

Стадия патологии Характерные проявления
Начальная стадия. Раковые клетки поражают только эпителиальную оболочку пищевода, мышечная ткань органа в патологический процесс не вовлечена. Просвет органа в нормальном состоянии. Какие – либо специфические симптомы отсутствуют. Человек может ощущать лишь незначительный дискомфорт при проглатывании больших кусков твердой пищи.
Стадия 2. На данном этапе раковая опухоль поражает более глубокие участки органа, развивается умеренный стеноз пищепроводящего просвета. Иногда отмечается метастазирование опухоли в область регионарных (расположенных поблизости) лимфатических узлов. Появляются такие признаки как:

  1. Дискомфорт во время проглатывания, ощущение комка в горле;
  2. Болевой синдром в области ребер;
  3. Слабость, снижение работоспособности.
Стадия 3. Раковые клетки проникают во все участки пищевода. Отмечается более выраженный стеноз просвета органа. Также повреждается жировой слой органа. Лимфатическая система повреждена в значительной степени, метастазы достигают и более отдаленных лимфатических узлов. Клиническая картина приобретает более развернутый характер, появляются следующие симптомы:

  1. Значительные нарушения процесса проглатывания, когда пациент не может проглотить даже полужидкую пищу;
  2. Изменения голоса;
  3. Приступообразные боли в области пищевода, развитие спазмов;
  4. Боль и чувство сдавленности в области грудины;
  5. Неприятные, иногда болезненные ощущения в процессе приема пищи;
  6. Постоянный голод, но, несмотря на это, пациент теряет вес, его организм постепенно истощается;
  7. Сильная слабость;
  8. Изжога и горькая отрыжка, зловонный запах изо рта, привкус горечи;
  9. Тошнота и рвота;
  10. Поражение лимфосистемы;
  11. Появление обильного светлого налета на языке;
  12. Ощущение нехватки воздуха.
Терминальная стадия раковой опухоли в пищеводе характеризуется развитием метастазов в других внутренних органах. Состояние пациента значительно ухудшается, в его организме происходят необратимые процессы, которые могут привести к летальному исходу. Признаки заключительной стадии развития патологии зависят от того, какие внутренние органы поражены метастазами. Появляются такие проявления как сильная боль в груди, приступы удушья, значительное расстройство пищеварительных процессов, нарушение работы печени, почек, изменение ЧСС, развитие депрессивного состояния. Самочувствие человека значительно ухудшается, возможны потери сознания, адекватного восприятия реальности, бредовое состояние. Также возникают такие проявления как:

  1. Невозможность проглатывания жидкой пищи;
  2. Сухой приступообразный кашель;
  3. Развитие внутренних кровотечений и появление признаков анемии.

Диагноз и дифференциальный диагноз рака пищевода

Ранний диагноз затрудняется тем, что больные, как правило, обращаются к врачу спустя полгода после первых, игнорируемых ими легких симптомов. При наличии выраженной дисфагии следует думать прежде всего о раке пищевода, особенно если больной старше 50 лет начинает жаловаться на затруднение глотания вначале твердой, а затем мягкой и жидкой пищи и если симптомы налицо менее года и но связаны с болью (многолетняя дисфагия чаще рубцового или иного доброкачественного происхождения). В 2/5 всех случаев дисфагия вызывается именно этим тяжелым заболеванием. Детальное обследование больного может обнаружить метастазы на шее или в печени. Эзофагоскопия с биопсией трудно выполнима, но дает окончательное установление диагноза, чего нельзя сказать о применявшемся ранее небезопасном диагностическом зондировании пищевода. Решающее значение обычно имеет рентгенологическое исследование, причем следует начинать с обзорной рентгенографии, позволяющей выявить инородное тело и внепищеводную опухоль средостения.

При дифференциальном диагнозе следует исключить:

  1. опухоль средостения, в том числе аневризму аорты и бронхогенный рак,впрочем, лишь редко дающие дисфагию резкой степени;
  2. идиопатическое расширение пищевода с характерной рентгеновской картиной сужения в виде узкой симметричной воронки, со значительным расширением и большим слоем жидкости выше отстоя бария;
  3. воспалительно-рубцовое сужение, легко распознаваемое при наличии соответствующих указаний в анамнезе;
  4. рентгенологически трудно отличимые от рака формы: туберкулез пищевода (обычно при активном легочном процессе), сифилитическое поражение, также пептическую язву пищевода, протекающие нередко вместе со спазмом; впрочем, у больных сифилисом чаще оказывается рак, а не специфическое поражение;
  5. анемический эзофагит при ахилическом хлорозе (так называемый синдром Племмер-Винсона) с явлениями чрезмерного ороговения, очагового слущивания эпителия и перерождением подлежащей мышечной ткани пищевода (также языка, гипофаринкса).

Больные, обычно женщины в возрасте 40 лет и свыше, жалуются на боли во рту и языке, дисфагию, иногда до полной невозможности глотать неразмоченную твердую пищу; однако зонд свободно проходит в желудок. Налицо и другие признаки выраженною ахилического хлороза—гладкий красный язык, трещины в углах рта. Этот эзофагит может приводить к раку пищевода и желудка. Такой же эзофагит и глоссит можно наблюдать при анкилостомидозной анемии, спру и злокачественном малокровии. Обычный спазм пищевода ограничивается, как видно на рентгеновском экране при проглатывании бариевой пилюли, верхним или нижним концом пищевода. Он сопровождается ощущением постороннего тела в горле, когда больной не может проглотить твердой пищи. Спазм этот рефлекторного происхождении при поражении смежных органов—туберкулезных, сифилитических, раковых язвах гортани, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при желчнокаменной болезни, воспалении матки и т. д.— или преимущественно центрально-нервного происхождения у больных психастенией при боязни заболеть раком (канцерофобии), истерии, эпилепсии, хорее; наблюдается также при столбняке, бешенстве. Зонд проходит в желудок свободно. Спазм можно видеть через эзофагоскоп. Реже спазм может охватывать большую часть пищевода. Облегчается атропином, психотерапией.Так называемый globus hystericus—истерический спазм m. crico-pharyngeus—с ощущением комка в горле. Глотание совершенно свободно. Наблюдается чаще у эмоционально неустойчивых девушек—подростков.

При другой форме нейрогенной дисфагии больные, обычно молодые, боящиеся заболеть раком пищевода или туберкулезом, не испытывают ощущения непроходимости пищевода, но пережевывают пищу до утомления, будучи уверены в невозможности глотания как твердой, так и жидкой нищи. Лечение приходится проводить убеждением, вновь прививая больным навык глотания.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector