Клинические рекомендации по лечению осложнений хобл

Хроническая обструктивная болезнь легких – клинические рекомендации

Хроническая обструктивная болезнь легких имеет условно неблагоприятный прогноз. Болезнь медленно, но постоянно прогрессирует. Лечение, даже самое активное, способно замедлить процесс, но не устранить патологию. В большинстве случаев лечение пожизненное, с постоянно возрастающими дозами лекарств.

Терапия ХОБЛ предусматривает нефармакологические и фармакологические подходы. К нефармакологическим ме­тодам относится отказ от курения. Независимо от длитель­ности курения и степени ХОБЛ это может замедлить раз­рушение легких. Кроме агитации существуют также меди­каментозные способы борьбы с курением: никотино-заме­щающие таблетки, спреи, жевательные резинки, накожные пластыри.

Разработаны многопрофильные образовательные про­граммы для пожилых пациентов: индивидуальный письмен­ный план самопомощи сокращает время реабилитации по­сле обострений.

Программа реабилитации при заболеваниях легких по­могает научиться управлять симптомами

Специалисты кон­сультируют и обучают больных технике правильного дыхания при ХОБЛ, показывают физические упражнения, которые важно выполнять для облегчения дыхания

Схему лекарственной терапии подбирают индивидуально. Применяют:

• бронхолитики – препараты, вызывающие расширение бронхов (фенотерол, атровент, сальбутамол). Боль­шинство бронхолитиков назначают в форме ингаляций, что позволяет лекарству попадать напрямую в легкие. Тяжелым больным ингаляции проводятся только с помо­щью небулайзера и строго по предписаниям лечащего врача;
• муколитические препараты (бромгексин, амброксол) приводят к разжижению слизи и облегчают ее выведе­ние из бронхов;
• антибиотики при обострении заболевания (пенициллины, цефалоспорины);
• противовоспалительные, гормональные препараты, глюкокортикостероиды применяют при обострениях для купирования приступа дыхательной недостаточности.

При гипоксемии (хроническая дыхательная недостаточ­ность), главный признак которой – снижение содержания кислорода в артериальной крови, больной может проходить курсы кислородотерапии. Гипоксемия не только сокращает жизнь больных ХОБЛ, но обладает и другими неблагоприят­ными последствиями: развитием полицитемии (увеличение числа эритроцитов в.крови), повышением риска сердечных аритмий во время сна, развитием и прогрессированием легочной гипертензии.

В отличие от ряда неотложных со­стояний (пневмония, отек легких, травма) использование кислорода при ХОБЛ должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях с исполь­зованием портативных кислородных концентраторов.

Они не требуют заправки чистым кислородом, а концентрируют его прямо из воздуха. Однако пациентам, продолжающим курить, не получающим медикаментозное лечение, данный вид помощи не проводится. Начиная со среднетяжелой степени ХОБЛ, пациенты на­правляются на МСЭК для получения группы инвалидности.

При крайне тяжелой степени дыхательной недостаточности больной нуждается в постоянном постороннем уходе, по­скольку не может выполнять обычную бытовую работу, а ино­гда и сделать даже несколько шагов.

Наличие одышки повышает потребность организма в энергии: для поддержания нормального дыхания ее требу­ется в 10 раз больше, чем здоровым людям. Именно одыш­ка мешает нормальному питанию, что ведет к постепенному истощению.

Поэтому в терапии ХОБЛ рекомендуется диета, включающая в себя высокоэнергетические продукты, доста­точное количество витаминов, минералов, клетчатки. Сле­дует ограничить потребление соли и продуктов, вызываю­щих газообразование (бобовые, капусту).

Для разжижения и улучшения отхождения мокроты при отсутствии противо­показаний употребляйте около 2 л жидкости в сутки. Лучше принимать пищу часто, но в небольших количествах.

Профилактика важна для предотвращения возникно­вения различных проблем с органами дыхания. Уровень профилактики ХОБЛ мало зависит от врачей. Основные меры должен предпринимать сам человек, соблюдая правила здорового образа жизни. В первую очередь от­казаться от табака, своевременно лечить вирусные ин­фекции, соблюдать технику безопасности, работая на вредных производствах.

Доказан положительный эффект физической реабили­тации (тренировок). Самый простой способ – ежедневная ходьба в течение 20 минут. Полезны занятия на беговой дорожке, ежедневные прогулки, скандинавская ходьба. Однако формирование тренировочных программ – вопрос индивидуальный и зависит от состояния здоровья пациен­та, возраста, степени тяжести ХОБЛ и сопутствующих за­болеваний.

Диагностические мероприятия

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Пульсоксиметрия;
4. Пикфлуометрия (при наличии оборудования);
5. Термометрия общая;
6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных.

При отсутствии эффекта от проведенной терапии:

Объем диагностических мероприятий по протоколу «Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) I-II-III- IV стадии, обострение тяжелой или крайне тяжелой степени».

Классификация ХОБЛ

Правила оценки и классификации ХОБЛ не изменились. Общая оценка включает:

1) проведение спирометрии у пациента после ингаляции бронходилататора; на основании результата этого исследования определяется степень обструкции (табл. 1);

2) наличие и выраженность симптомов, оцениваемые с помощью:

а) CAT-теста (COPD Assessment Test; www.catestonline.org) — результат ≥10 (диапазон 0–40) указывает на высокую степень выраженности симптомов,

б) опросника CCQ (Clinical COPD Questionnaire) — результат >1–1,5 указывает на высокую степень выраженности симптомов.

Также можно использовать шкалу mMRC (modified Medical Research Council), но следует учитывать, что она предназначена только для оценки одышки (результат ≥2 указывает на высокую степень выраженности).

3) возникновение и степень тяжести перенесенных обострений и риск последующих обострений (риск обострений увеличивается, в том числе со степенью нарушения функции легких и с перенесенными обострениями);

4) наличие и выраженность сопутствующих заболеваний.Пациенты разделены на группы A–D в зависимости от выраженности симптомов и риска обострений ХОБЛ (см. рисунок).

Рисунок -1. Классификация ХОБЛ на основании оценки выраженности симптомов и риска обострений

Как устроена дыхательная система

Дыхательная система состоит из дыхательных путей и легких. Поступление кислорода к клеткам организма происходит путем его переноса в альвеолы легких, а потом в кровь.

Альвеолы – структурная часть легких. Они представляют собой тонкостенные пузырьки диаметром 0,2мм, оплетенные сетью капилляров. В легких содержится около 500 миллионов альвеол. Через капилляры кислород попадает в кровь и разносится по всем системам организма. И так же через капилляры продукт жизнедеятельности – углекислый газ, доставляется из организма в альвеолы.

Нижние дыхательные пути – это трахея и бронхи. На вдохе по ним в легкие с воздухом транспортируется кислород, а на выдохе выводится углекислый газ.

Бронхи – парный орган, который ответвляется от трахеи к правому и левому легкому. Они представляют собой разветвленную сеть трубочек, которые заполняют весь объем легких. Тоненькие кончики бронхов заканчиваются множеством альвеол.

Кроме транспортной функции у бронхов есть еще одна важная – защитная. Воздух, проходя по ним, согревается, обеззараживается и фильтруется.

Защитная функция работает благодаря строению эпителия внутренних стенок бронхов и бактерицидному слизистому секрету, который продуцируется в бронхах. 

Основные клинические симптомы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) I-II- III-IV стадии, обострение легкой или средней степени

• Снижение толерантности к физической нагрузке, усиление одышки, при отсутствии других симптомов ОДН;
• Появление дистанционных хрипов;
• Нарастание интенсивности кашля и увеличение количества мокроты, изменение цвета и вязкости мокроты;

При обострении легкой степени:

уменьшение симптомов при использовании бронхорасширяющей терапии, без применения системных глюкокортикоидов;

При обострении средней степени:

уменьшение симптомов при использовании бронхорасширяющей терапии и системных глюкокортикоидов.

Выделяют 5 стадий развития ХОБЛ:

• Предболезнь. Пациент не замечает у себя патологиче­ских отклонений, поэтому поставить диагноз: ХОБЛ на этой стадии не удается.
• Легкая. Пациенты обращаются к врачу за консультацией по поводу интенсивного кашля и одышки во время вы­полнения физических упражнений. Объем выдоха за 1 секунду — 80% от нормы.
• Среднетяжелая. Нарушение дыхания превышает 50% от нормы.
• Тяжелая. Ограничено поступление воздуха в дыхатель­ные пути, поэтому одышка беспокоит не только при физических нагрузках, но и в состоянии покоя. Воздушный поток при выдохе составляет 30% от нормы.
• Крайне тяжелая. Симптомы (закупоренность бронхов, лёгочное сердце (правожелудочковая сердечная недо­статочность) опасны для жизни и требуют госпитализа­ции больного.

В течении болезни выделяют фазу стабильного течения и фазу обострения. Обострением ХОБЛ называется остро раз­вивающееся состояние, когда симптомы заболевания выхо­дят за рамки обычного его течения. Усиливаются одышка и кашель, а обычная терапия, которой пациент пользовался, не купирует симптомы до привычного состояния, потому требуется изменение схемы лечения.

Причинами обострения чаще всего являются респиратор­ные вирусные и бактериальные инфекции, реже — воздей­ствие вредных факторов в воздухе. Например, обычное ОРЗ у пациента с ХОБЛ снижает функцию легких, а возвращение к исходному состоянию может занять длительное время.

Чем чаще случаются обострения, тем серьезнее прогноз заболе­вания и выше риск осложнений

Именно поэтому важно знать количество обострений ХОБЛ: если в течение года было хотя бы одно обострение, приведшее к госпитализации, больного относят к группе высокого риска. Тяжелые обострения ХОБЛ являются основной причиной смерти

Факторы риска

Известно, что курение табака является наиболее важным фактором риска для ХОБЛ, но только у 50 % курильщиков развивается ХОБЛ. Курение табака также является наиболее важным фактором риска прогрессирования заболевания. Все большая роль в развитии ХОБЛ отводится другим веществам, присутствующим во вдыхаемом воздухе. Для многих пациентов это профессиональное воздействие — в исследовании National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) в США было обнаружено, что профессиональное воздействие может быть причиной около 19 % случаев ХОБЛ и даже около 32 % среди никогда не курящих. Можно предположить, что ситуация в Польше похожа. В Польше практически нет значительного воздействия загрязнения воздуха в закрытых помещениях, вызванного сжиганием биомассы (дрова, уголь, растительные остатки и удобрения) в открытых печах в плохо проветриваемых помещениях

Мы часто не думаем об этом воздействии, которое очень важно в мире — по данным GOLD, оно затрагивает около 3 миллиардов человек. В текущей версии отчета GOLD информация о факторах риска существенно не изменилась, хотя подчеркивается, что все больше научных данных подтверждают вредные последствия воздействия дыма и паров от сжигания различного топлива у женщин во время приготовления пищи в развивающихся странах

Роль загрязнения атмосферного воздуха в развитии ХОБЛ точно не определена. Однако известно, что воздействие сильного загрязнения оказывает вредное влияние на людей с заболеваниями дыхательных путей. В этом контексте стоит напомнить, что в Польше загрязнение воздуха PM2,5 и PM10 (PM — particulate matter)и газами превышают норму во много раз. В отчете GOLD приводятся результаты поперечного исследования, проведенного в Китае в 2018 году, в котором была обнаружена связь между концентрацией пыли PM2,5 и PM10 и частотой возникновения ХОБЛ.

Народные средства

Лечение хобл в домашних условиях с применением народных средств назначается только в тандеме с традиционной медициной и, если отсутствуют противопоказания. Как правило, для этих целей используют следующие средства:

• чтобы облегчить дыхание ставят горчичники. При этом нужно подчеркнуть, такой способ эффективен, если горчичная терапия наката при первой симптоматике. В том случае, когда наблюдается острая форма применять горчичники категорически запрещено,
• улучшить дыхательную функцию помогают теплые ножные ванны,
• хорошо зарекомендовали себя банки, которые ставят на спину,
• для улучшения отхождения мокроты показан барсучий жир, которым массируют грудину,
• полезен прополис. Используют его для компрессов на грудину. Этот продукт пчеловодства предварительно растапливают на водяной бане, затем смешивают с соком белого лука стерлинг. Полученной смесью натирают грудину,
• муколитическим эффектом обладает теплое молоко с маслом и медом. Такое питье рекомендуется употреблять 3 раза в день, на протяжении недели. Желательно для приготовления этого напитка использовать мед акации.

Эффективна в борьбе с хобл фитотерапия. Многие травы оказывают отхаркивающее, антибактериальное и противовоспалительное воздействие. К наиболее целебной группе относятся следующие растения:

• ромашка аптечная,
• календула,
• липа,
• алоэ,
• чабрец,
• алтей.

Из этих трав делают лекарственные настои, которые затем используют в небулайзерных приспособлениях для вдыхания целебных паров. Если есть сомнения по дозировке можно приобрести в аптеке травяной сбор.

Стоит отметить, что подобная нефармакологическая терапия может причинить вред, если у взрослого имеется индивидуальная непереносимость на один из составляющих веществ. Учитывая это, больному нужно согласовывать применение дополнительных средств из народной копилки.

Самым оптимальным будет применение современных препаратов, предлагаемых медициной. При этом лечиться такими способами также нужно под наблюдением врача.

Что такое COPD?

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является зонтичным термином, который включает в себя различные прогрессивно изнурительные заболевания легких. ХОБЛ включает как эмфизему, так и хронический бронхит.

Курение сигарет вызывает большинство ХОБЛ по всему миру. Несмотря на всемирные усилия специалистов здравоохранения по повышению осведомленности о курении, ХОБЛ остается широко распространенной.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, к 2030 году ХОБЛ станет третьим по величине убийцей в мире. В Соединенных Штатах ХОБЛ уже является третьим в мире убийцей.

Национальные институты здравоохранения ожидают ухудшения ситуации. В настоящее время ХОБЛ затрагивает 24 миллиона американских мужчин и женщин. Однако только половина из них знает, что у них есть болезнь.

Общие сведения

Хронический бронхит — это заболевание, которое характеризуется следующими признаками: кашлем с мокротой на протяжении по крайней мере трех месяцев в году в течение двух лет подряд в сочетании с нарушениями по данным спирометрии (исследования функции внешнего дыхания).

Таким образом, основная жалоба при хроническом бронхите — это кашель с мокротой.

Вместе с эмфиземой легких хронический бронхит относится к так называемым хроническим обструктивным болезням (заболеваниям) легких, сокращенно — ХОБЛ (или ХОЗЛ). Эмфизема легких характеризуется их «перерастяжением», увеличением воздушных пространств.  

Главная жалобы при эмфиземе легких — одышка (чувство нехватки воздуха).

Хронический бронхит и эмфизема легких редко встречаются в чистом виде: у большинства больных в той или иной степени сочетаются оба заболевания. В зависимости от преобладающих симптомов различают два типа ХОБЛ: бронхитический и эмфизематозный.

Основная причина ХОБЛ — курение. У некоторых курильщиков ХОБЛ протекают с приступами удушья. Эту форму заболевания необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой, при которой тоже возникают приступы удушья, но между приступами, в отличие от ХОБЛ, проходимость дыхательных путей полностью восстанавливается. Эта форма ХОБЛ получила название хронического астматического бронхита.

В развитых странах ХОБЛ — четвертая по частоте причина смерти. Распространенность ХОБЛ увеличивается с возрастом. Среди больных преобладают мужчины, что закономерно, ведь раньше курение было в основном мужской привычкой. По мере приобщения к ней женщин растет их доля среди больных ХОБЛ.

Главный фактор риска ХОБЛ — курение. Вероятность заболевания увеличивается пропорционально стажу курения и числу выкуриваемых сигарет. У курящих сигары или трубки риск тоже повышен, но в значительно меньшей степени, чем у курящих сигареты. Решающую роль в развитии ХОБЛ, по-видимому, играет индивидуальная восприимчивость к действию табачного дыма, поскольку ХОБЛ развиваются только у 15% курящих. 

Больные с недостаточностью альфа1-антитрипсина чрезвычайно предрасположены к эмфиземе легких, правда, на их долю приходится менее 2% случаев этого заболевания. Причиной хронического бронхита могут быть профессиональные вредности, прежде всего контакт с неорганической пылью (цементной, угольной), зерновой пылью и парами серной кислоты. У некурящих развитию ХОБЛ могут способствовать общее загрязнение атмосферы, загрязнение воздуха в помещениях и рецидивирующие инфекции дыхательных путей в детстве, но роль этих факторов не ясна.

Патомеханизмы ХОБЛ

Изменения в течении заболевания происходят в дыхательных путях, паренхиме легких и легочных сосудах. Патологическая интенсификация иммунных механизмов, вызванная воздействием вредных веществ во вдыхаемом воздухе, приводит к необратимому повреждению легких. В воспалении участвуют макрофаги, нейтрофилы и лимфоциты TC1, Th1, Th7 и ILC3, а у пациентов с астмой также эозинофилы и лимфоциты Th2 и ILC2. Повреждение легких связано с повышенным окислительным стрессом и дисбалансом протеаз и антипротеаз. Воспалительный процесс сохраняется даже после прекращения курения табака; причины этого неизвестны, но подозревается участие аутоантигенов и изменений в микробиоме легких. Воспалительный процесс приводит к необратимой обструкции дыхательных путей, разрушению воздушных пространств, дистальных по отношению к бронхиолам (то есть к эмфиземе), и явлению воздушной ловушки. Чрезмерное легочное растяжение, вероятно, является основным механизмом, вызывающим одышку у пациентов с более легкой ХОБЛ, то есть без значительного нарушения функции легких. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы хронического бронхита — кашель и отхаркивание мокроты. Эти симптомы встречаются не у всех пациентов и связаны с более высоким риском обострений ХОБЛ. По мере развития заболевания появляются нарушения газообмена, а на поздней стадии — легочная гипертензия. Системные изменения, такие как слабость дыхательных мышц и кахексия, а также сопутствующие заболевания, в том числе ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, остеопороз, нормоцитарная анемия, сахарный диабет и метаболический синдром, часто встречаются у пациентов с ХОБЛ. Кроме того, наблюдается более высокий уровень депрессии и тревожных расстройств, а также повышенный риск развития рака легких. Следует помнить об этом и активно искать и лечить эти заболевания у пациентов с ХОБЛ.

Лечение хронической обструктивной болезни легких

Пока нет эффективного лекарства от ХОБЛ. Тем не менее, лечение может помочь вам во многих отношениях. По данным Национального института сердца, легких и крови, цели лечения включают в себя облегчение симптомов, замедление развития болезни, улучшение вашей способности оставаться активным, предотвращение и лечение осложнений, и улучшение общего состояния здоровья. Пациента могут направить к пульмонологу — врачу, который специализируется на заболеваниях легких — для разработки плана лечения. В зависимости от вашего индивидуального случая, образа жизни, подходы к лечению могут включать следующее:

Отказ от курения. Нужно обязательно бросить курить, если вы еще этого не сделали

Это наиболее важное изменение образа жизни. Ваш доктор может порекомендовать методы прекращения курения.

Физическая активность

Упражнения или активность на уровне, который вы можете переносить, помогает поддерживать дыхание, работу мышц и улучшает общее самочувствие.

Бронходилататорные ингаляторы. Расслабляя мышцы вокруг дыхательных путей, длинные или короткодействующее бронхолитические лекарства помогают облегчить дыхание. Комбинированное лечение может включать еще и ингаляционные стероиды для уменьшения воспаления дыхательных путей.

Вакцины против гриппа и пневмонии. Рекомендуемые для большинства пожилых людей, эти прививки особенно важны при ХОБЛ, который повышает риск развития респираторных инфекций и осложнений.

Легочная реабилитация. Реабилитация больных — это структурированная программа под руководством медицинских работников, которая может включать в себя занятия физическими упражнениями, тренинги по лечению заболеваний и психологическое консультирование.

Диетологическое консультирование и диетологическое сопровождение. Специалист диетолог может работать с вами для соблюдения здорового питания. Может возникнуть недоедание и нежелательная потеря веса, так как дыхание теперь требует больше энергии, а затрудненное дыхание затрудняет прием пищи.

Лечение обострений ХОБЛ. Даже во время лечения симптомы могут ухудшаться в течение нескольких дней или недель. Эти периоды, называемые обострением ХОБЛ, требуют незамедлительного внимания для предотвращения легочной недостаточности. Респираторные инфекции, загрязнение воздуха и отдельные триггеры могут привести к обострениям. Могут потребоваться дополнительные лекарства, такие как антибиотики или стероиды, дополнительный кислород или госпитализация.

Инъекции белка алфа-1-антитрипсина. Некоторые люди с наследственным типом ХОБЛ, у которых очень низкий уровень в крови фермента альфа-1-антитрипсина, могут извлечь выгоду из регулярного лечения.

Кислородная терапия. В случае тяжелой ХОБЛ использование небольшого портативного кислородного баллона может помочь вам лучше дышать, быть более активным и защитить свои органы от повреждений, связанных с нехваткой кислорода. Через носовые катетеры или маску для лица вы получаете дополнительный кислород периодически, большую часть дня или постоянно.

Хирургия

Для людей, у которых тяжелые симптомы ХОБЛ не реагируют на лекарства, хирургическое вмешательство, такое как следующие операции, могут быть вариантом лечения:

• Буллэктомия, при которой большие, обструктивные воздушные пространства (так называемые буллами) удаляются из легких.
• Операция по уменьшению объема легких, при которой поврежденная ткань легких удаляется.
• Пересадка легких, при которой поврежденное легкое удаляется и заменяется здоровым легким от донора.

Важно

Тип лечения, который вы получите, зависит не только от симптомов и степени тяжести вашей ХОБЛ, но также от ваших предпочтений и того, что определит ваш врач, и что будет работать лучше для вас.

ХОБЛ может оказать серьезное и всестороннее воздействие на ваше здоровье и качество жизни. Изменения образа жизни, медицинское и хирургическое лечение может помочь вам справиться с этим заболеванием, уменьшая количество госпитализаций и сохраняя максимальную активность.

Алена Парецкая, врач, медицинский обозреватель

724 просмотров всего, 3 просмотров сегодня

II. Нормативные ссылки

В
настоящем Протоколе использованы ссылки
на следующие документы:

—
Постановление Правительства Российской
Федерации от 05.11.97 г. N 1387 «О мерах
по стабилизации и развитию здравоохранения
и медицинской науки в Российской
Федерации» (Собрание законодательства
Российской Федерации, 1997 г. N 46,
ст. 5312.).

—
Постановление Правительства Российской
Федерации от 26.10.99 N 1194 «О Программе
государственных гарантий обеспечения
граждан Российской Федерации бесплатной
медицинской помощью» (Собрание
законодательства Российской Федерации,
1999, N 44, ст. 5322).

—
Постановление Правительства Российской
Федерации от 26.11.2004 г. N 690 «О
Программе государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи на 2005
г.».

Симптомы ХОБЛ

Кашель – самый ранний признак заболевания. Сначала он имеет эпизодический характер, затем становится ежедневным. Кашель курильщика можно считать ранним симптомом развивающейся обструктивной болезни.

Отделение мокроты. Относительно ранний симптом. В период ремиссий мокроты может не быть.

Одышка. Появляется примерно через 10 лет после начала заболевания. На поздней стадии одышка появляется даже при незначительных физических нагрузках, вплоть до тяжелой дыхательной недостаточности.

Дыхание. Ослабленное, свистящее, на выдохе укороченное. Дыхание через сжатые зубы.

Потеря веса.

Бочкообразная грудная клетка.

При развитии дыхательной недостаточности кожа больного приобретает синюшный оттенок, возникает отечность, одутловатость лица. Концы фаланг пальцев утолщаются.

При запущенных формах болезни у человека могут развиваться признаки отравления углекислым газом (чаще в ночное время).

Профилактика рецидивов ХОБЛ

Находясь дома, соблюдайте несложные правила:

• избегайте контакта с химическими веществами, которые могут раздражать легкие (дым, загрязненный воздух). Кроме того, приступ могут спровоцировать холодный или сухой воздух;
• используйте кондиционер или воздушный фильтр;
• выполняйте физические упражнения;
• хорошо питайтесь. Если беспричинно теряете вес, обра­титесь к врачу, который поможет в выбору рациона пита­ния для восполнения ежедневных энергетических затрат организма.

Только при бережном отношении к своему здоровью мож­но защитить себя от крайне опасного заболевания, именуе­мого ХОБЛ.