Острая почечная недостаточность

Гипергидратация и отек легких

При признаках отека легких:

• Нужно сразу придать больному сидячее или полусидячее положение;
• Далее начинают оксигенотерапию через маску или носовые катетеры. При нарастающей дыхательной недостаточности – применяют ИВЛ;
• Прекратить прием и введение всех жидкостей;
• Если уровень САД больше 90-100 мм рт. ст. – вводят в/в 5-10 мг морфина и 2 мг/кг массы тела больного (100-200 мг) фуросемида. Указанную дозу фуросемида нужно вводить дозатором в течение 1 часа;
• При низком артериальном давлении используют в/в введение вазопрессоров. По мнению большинства авторов, допамин в настоящее время не является препаратом выбора. Чаще всего более безопасно использовать норэпинефрин (Норадреналин);
• При отсутствии достаточного эффекта на введение фуросемида (диурез < 100 мл/час) необходимо проведение гемодиализа или гемофильтрации;
• В качестве временной меры до начала гемодиализа – назначают внутривенную инфузию нитроглицерина. В некоторых случаях врачам стоит рассмотреть возможность кровопускания (200-400 мл). Забор осуществляют в стандартную систему для забора крови. Забранную кровь промаркировывают и сохраняют;
• Перикардит может приводить к выпоту в полость перикарда и развитию тампонады сердца. Если перикардит связан с острым повреждением почек, показано проведение гемодиализа, так как консервативная терапия в основном неэффективна.

Показан ли больному гемодиализ

Как правило, терапия ОПП начинается с консервативных мероприятий. Но в некоторых случаях – только экстренное проведение гемодиализа позволяет спасти больного.

Внимание! Если у докторов в ЛПУ нет достаточных диагностических (например, возможность определить электролиты крови) и лечебных возможностей (гемодиализ), рекомендуется сделать все, чтобы больной как можно быстрее попал туда, где эти возможности есть. Показания к экстренному диализу

Показания к экстренному диализу

A. Пациенты с лабораторным подтверждением повреждения почечной функции (клиренс креатинина менее 20-25 мл/мин;

1.Симптомы, ассоциированные с уремией:

a. Тошнота, рвота, нарушение питания из-за плохого аппетита. Другие гастроинтестинальные симптомы, включая геморрагический гастрит, илеит и колит с геморрагическим компонентом или без него.

b. Изменения в ментальном статусе (в том числе вялость, сонливость, недомогание, ступор, кома или делирий) или признаки уремической энцефалопатии (астериксис, тремор, мультифокальный мышечный клонус, судорожные припадки);

c. Перикардит (высокий риск кровотечения и/или тампонады);

(показание к экстренному диализу);

d. Геморрагический диатез, связанный с уремической дисфункцией тромбоцитов (экстренное показание, хотя это состояние может улучшиться при увеличении гематокрита выше 30%).

2.Рефрактерная или прогрессирующая перегрузка жидкостью;

3.Неконтролируемая гиперкалиемия;

4.Тяжелый метаболический ацидоз, особенно у пациентов с олигурией;

B. Постепенное падение функции почек: азот мочевины крови выше 25-36 ммоль/л или клиренс креатинина менее 15-20 мл/мин.

К экстренным показаниям к гемодиализу следует отнести, ассоциируемые с ОПП, выраженные нарушения уровня натрия в крови: < 115 и >165 ммоль/л.

Противопоказания к гемодиализу

Кровоизлияния в мозг, активное желудочное и кишечное кровотечение, тяжелые нарушения гемодинамики.

Действия, когда непосредственная угроза для жизни пациента отсутствует

Установите возможную причину и форму ОПП. Наиболее частыми причинами ОПП являются:

— Отравления различной этиологии, чаще – суррогаты алкоголя;

— Сахарный диабет;

— Гиповолемия любой этиологии (кровотечение, рвота, диарея, хирургические заболевания органов брюшной полости и т.д);

— Сепсис;

— Различные болезни сердца (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность);

— Гипоксия любого генеза;

— Длительная гипотензия любой этиологии;

— Ятрогении (использование декстранов, в/в рентгеноконтрастных средств, нефротоксичных антибиотиков и т.д.).

Внимание! Анурия чаще наблюдается при длительной гипотензии и полной обструкции мочевыводящих путей. Если такие причины обнаружить не удается, но есть анурия – чаще всего это связано с двухсторонней окклюзией почечных артерий (например, расслаивающая аневризма аорты) или некрозом кортикального слоя почек (отравления)

Выработать тактику лечения проще, если разделить ОПП на преренальную, ренальную (паренхиматозную) и постренальную (обструктивную) формы.

Устройство и принцип действия

Ограничитель перенапряжения является безыскровым разрядником.

Устройство ограничителя перенапряжения

Основной элемент ОПН — варистор ( varistor, от англ. Vari(able) (Resi)stor — переменное, изменяющееся сопротивление). Основная активная часть ОПН состоит из  последовательного набора варисторов, соединенных последовательно в «колонку». В зависимости от требуемых характеристик ОПН и его конструкции ограничитель может состоять из одной колонки или из ряда колонок, соединённых  последовательно либо параллельно. Отличие материала варисторов ОПН от материала резисторов вентильных разрядников состоит в том,
что у нелинейных резисторов ограничителей перенапряжения присутствует повышенная пропускная способность, а также высоконелинейная вольт-амперная характеристика (ВАХ), благодаря которой возможно непрерывное и безопасное нахождение ОПН под напряжением, при котором обеспечивается высокий уровень защиты электрооборудования. Данные качества позволили исключить из конструкции ОПН искровые промежутки.

Материал нелинейных резисторов ОПН состоит в основном из оксида (окиси) цинка — ZnO и оболочки в виде глифталевой эмали, повышающей пропускную способность варистора. В процессе изготовления оксид цинка смешивается с оксидами других металлов. Варисторы на основе оксида цинка являются системой, состоящей из последовательно и параллельно включённых p – n переходов. Именно эти p – n переходы определяют нелинейность ВАХ варистора.

ОПН  конструктивно представляет собой колонку варисторов, заключенных в высокопрочный полимерный корпус из высокомолекулярного каучука (в случае полимерной изоляции прибора), либо колонку варисторов, прижатую к боковой поверхности стеклопластиковой трубы, расположенной внутри фарфора (в случае фарфоровой изоляции). В ОПН с полимерной изоляцией  пространство между стеклопластиковой трубой и колонкой варисторов заполняется низкомолекулярным каучуком , а сама стеклопластиковая труба имеет расчетное количество отверстий для обеспечения взрывобезопасности конструкции при прохождении токов короткого замыкания. У ограничителей перенапряжений с фарфоровой изоляцией на торцевых сторонах покрышки располагают мембраны и герметизирующие резиновые уплотнительные кольца, а на фланцах устанавливают специальные крышки с выхлопными отверстиями. На крышке ограничителя перенапряжений имеется контактный болт для подключения к токоведущей шине. ОПН снабжён изолированной от земли плитой основания. Внутренняя стеклопластиковая труба, мембраны и крышки обеспечивают взрывобезопасность конструкции при прохождении токов
короткого замыкания.

Принцип действия

Защитное действие ограничителя перенапряжений обусловлено тем, что появление опасного для изоляции перенапряжения, вследствие высокой нелинейности резисторов через ограничитель перенапряжений протекает значительный импульсный ток, в результате чего величина перенапряжения снижается до уровня, безопасного для изоляции защищаемого оборудования.

В нормальном рабочем режиме ток через ограничитель имеет емкостный характер и составляет десятые доли миллиампера. Но при возникновении перенапряжений резисторы ОПН переходят в проводящее состояние и ограничивают дальнейшее нарастание перенапряжения до уровня, безопасного для изоляции защищаемой электроустановки. Когда перенапряжение снижается, ограничитель вновь возвращается в непроводящее состояние.

Вольт-амперная характеристика ограничителя состоит из 3 участков:

1. – область малых токов;
2. – область средних токов;
3. – область больших токов.

Вольт-амперная характеристика ОПН.

В первой области варисторы работают под рабочим напряжением, не превышающим наибольшее допустимое рабочее напряжение (сопротивление варисторов велико, через них протекает очень малый ток утечки).  В режим средних токов варистор переходит при возникновении перенапряжения в сети. При этом на границе 1 и 2 областей происходит перегиб ВАХ, сопротивление варисторов существенно уменьшается и через них протекает кратковременный импульс тока. Варистор поглощает энергию импульса и рассеивает её в окружающее пространство в виде тепла. За счёт поглощения энергии, импульс перенапряжения резко падает. Третья область для ограничителя является аварийной, сопротивление варисторов в ней вновь резко возрастает.

Ограничители перенапряжения: назначение, устройство и принцип действия

Причины перенапряжения

К электросети подключено немалое количество потребителей, включая объекты промышленного и строительного назначения. При одновременном массовом исользовании приборов высокой мощности может произойти скачок напряжения. Ограничитель поможет избежать отключения.

Ограничители перенапряжения предназначены для защиты электроприборов и оборудования от воздействия высоковольтных импульсов напряжения. Благодаря простоте конструкции и надежности, они нашли широкое применение в области энергоснабжения. Данные устройства защиты пришли на смену устаревшим, весьма громоздким вентильным разрядникам. В отличие от предшественников, принцип действия ограничителя заключается не в использовании искровых промежутков. В качестве главного рабочего элемента в ОПН используются нелинейные резисторы, выполненные из материала, основу которого составляет окись цинка.

Конструкция ОПН

Конструктивно ограничители перенапряжения 10 КВ состоят из колонки варисторов, спрятанной под изоляционной оболочкой. При этом, исходя из необходимых характеристик и конструкции устройства, таких колонок может быть несколько. В качестве оболочки обычно выступает стеклопластиковая труба, которая способна воспринимать практически любой вид механической нагрузки, тем самым обеспечивая необходимую прочность устройству.

На эту трубу путем бесшовного прессования помещена трекингостойкая кремнийорганическая резина, которая образует внешнюю защитную оболочку с ребрами. Колонку варисторов с двух сторон поджимают два вывода в виде фланцев, которые ввернуты в трубу с двух сторон. Для их изготовления используется электротехнический алюминий, стойкий к коррозии.

Чтобы ограничители перенапряжения ОПНП хорошо выполняли свою задачу, они хорошо герметизированы. Осуществляется это надежным соединением фланцев, а также заполнением внутренней полости трубы желеподобным кремнийорганическим (силиконовым) каучуком. На случай внутреннего пробоя в трубе ограничителя предусмотрены отверстия, расположенные на определенном расстоянии друг от друга и закрытые защитной оболочкой. Это позволяет сбросить внутреннее давление устройства без разрушения на части.

Принцип работы

Работа ограничителя основывается на вольт-амперной характеристике нелинейного характера. Если на устройство поступает большое напряжение, то происходит падение электрического сопротивления практически до нулевого значения. В итоге высоковольтный импульс номиналом в несколько киловольт направляется прямиком в заземляющую цепь. Время, затрачиваемое на падение сопротивления, а затем на восстановление до исходного значения, ничтожно малое. Благодаря этому ограничитель перенапряжения ОПН способен выдерживать не один скачок напряжения, а целую серию высоковольтных импульсов.

Диагностика почечной недостаточности

Виды ОПН

• Класс напряжения – рабочая величина, на которую рассчитан ограничитель, разделяется на устройства до 1кВ и выше, как правило, номинал напряжения соответствует стандартному значению электрических параметров сети (6, 10, 35 кВ).
• Материал рубашки – определяет тип изоляции наружного слоя, наиболее часто используются фарфоровые или полимерные модели.
• Класс защищенности – определяет возможность установки или на открытой части, или только внутри помещения.
• Количеству элементов или фаз – число ограничителей перенапряжения зависит от числа защищаемых фаз и величины питающего их напряжения.

Так для каждой из фаз в электроустановке может устанавливаться отдельная колонка или одна для всех. Также следует отметить, что в электроустановках на 110 кВ и более ОПН для одной фазы может собираться из нескольких однотипных элементов, к примеру, из трех на 35 кВ.

Комбинация нескольких видов позволяет выстраивать многофункциональные или ступенчатые ограничители.

Фарфоровые

Рис. 4. Фарфоровые ОПН

Такие модели отличаются своими эксплуатационными  параметрами, так как керамика невосприимчива к воздействию солнечной радиации, а находящийся внутри вентильный разрядник практически не зависит от температуры внешней среды.

Также весомым преимуществом этих ограничителей является большая механическая прочность на сжатие и разрыв, благодаря чему их можно использовать и в качестве опорной конструкции. Но фарфоровые ОПН характеризуются сравнительно большим весом, а также представляют значительную угрозу в случае разрыва, так как осколки фарфора поражают близлежащие здания и могут травмировать персонал.

Полимерные

Рис 5. Полимерные ОПН

Представляют собой устройства с рубашкой из каучука, винила, фторопласта или других подобных материалов.

Полимерные ограничители куда боле устойчивы к воздействию влаги, отличаются меньшим весом и большей взрывобезопасностью, так как в случае разрушения корпуса избыточным давлением внутри колонки, рубашка повреждается по линии разлома, но не разлетается острыми осколками. Значительным преимуществом полимерных моделей является их устойчивость к динамическим нагрузкам.

Одноколонковые

Такие ограничители перенапряжения представляют собой один конструктивный элемент с нелинейным сопротивлением. Число полупроводниковых дисков в них набирается в соответствии с категорией защищаемой электроустановки. 

Многоколонковые

Эти средства имеют несколько колонок, модулей или блоков, объединяемых в одну систему. Характеризуется большей надежностью по отношению к защищаемым объектам, так как способен реагировать и на одиночные, и на дифференциальные перенапряжения.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Острое повреждение почек — это жизнеугрожающая ситуация; почечная недостаточность может развиваться очень быстро и вызывать нарушение сознания вплоть до комы.

Если пациент в сознании и может отвечать на вопросы, врач выясняет наличие хронических заболеваний, какие лекарства принимает пациент, не было ли изменений дозировки или кратности приема. При подозрении на токсическое поражение почек врач по возможности должен узнать, что именно принимал пациент в последние часы, — это поможет в определении тактики лечения.

Для определения тяжести состояния врач выясняет у пациента или у его родственников, если пациент не в состоянии отвечать на вопросы, отмечалось ли нарушение мочеиспускания, снижение объема выделяемой мочи, изменение ее цвета.

Осмотр включает в себя оценку цвета кожных покровов и проверку на наличие периферических отеков, степени их выраженности. При нарастании почечной недостаточности жидкость начнет накапливаться во всех полостях тела, в таком случае врач выявит ее в брюшной полости при пальпации и аускультации брюшной полости. Также проводится оценка размеров печени. При аускультации в грудной полости будут выявляться хрипы, тоны сердца могут быть приглушены. При терминальной стадии острого повреждения почек — уремии — наблюдается высокий уровень азотистых оснований в крови, возникает патогномоничный симптом — шум трения перикарда при аускультации сердца. У пациента может выявляться нарушение ритма сердца. При почечной недостаточности нарушается перистальтика кишечника. Врач должен уточнить у пациента, как часто он ходит в туалет по-большому, характер стула.

Лабораторное обследование

Основной показатель, который позволяет оценить степень тяжести почечной дисфункции, — креатинин сыворотки крови. По мере прогрессирования почечной недостаточности растет уровень креатинина.

Уровень азотемии крови оценивают по уровню мочевины. Чем выше мочевина, тем выше содержание азотистых оснований в крови.

Другие показатели, которые используют в диагностике ОПП:

• Общий белок, альбумин, калий, кальций, хлор, натрий, фосфаты, билирубин общий, непрямой, ЛДГ, АЛТ, АСТ.

• Общий анализ крови. Нередко выявляется анемия, которая проявляется в снижении гемоглобина и/или эритроцитов. При инфекции, которая могла стать причиной ОПП или развиться на фоне нарушения работы почек, в общем анализе крови будет отмечаться повышение уровня лейкоцитов. При сепсисе уровень лейкоцитов может снижаться.

• Кислотно-щелочное состояние крови. При ОПП отмечается метаболический ацидоз — уменьшение pH, — что свидельствует о повышении кислотности крови.

• Коагулограмма.

• Общий анализ мочи с микроскопией мочевого осадка. При ренальном ОПП в мочевом осадке будут выявляться эритроциты, цилиндры и клетки канальцев, при постренальном может выявляться соль почечных камней.

• Определение белка в моче.

• Анализ крови и мочи для определения раннего маркера почечного повреждения — NGAL.

В зависимости от основной причины острого повреждения почек будут назначаться дополнительные лабораторные исследования.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

• Ультразвуковое исследование почек, мочеточника и мочевого пузыря при подозрении на постренальное ОПП, вызванное обструкцией и нарушением оттока мочи.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
• Эхо-КГ — ультразвуковое исследование сердца назначают как при наличии у пациента хронических болезней сердечно-сосудистой системы, так и при прогрессировании почечной недостаточности, чтобы исключить накопление жидкости в полости перикарда.
• Электрокардиограмма сердца для оценки изменений со стороны миокарда на фоне почечной недостаточности и гиперкалиемии.
• Компьютерная томография поясничного отдела для поиска причины постренального ОПП, при подозрении на опухолевое поражение.
• МРТ-ангиография почечных сосудов при подозрении на стеноз почечной артерии или тромбоз сосудов почек.
• Биопсия почки для установления причины ренального ОПП.

Диета

Соблюдение диетического режима – крайне важный этап на пути к выздоровлению.

В первую очередь следует обязательно отказаться от употребления соли, а также снизить количество употребляемой за сутки жидкости. Из рациона непременно должны быть исключены ветчина, сосиски, сыр, соусы, острое. Диетическое мясо (крольчатину, телятину, курятину и индюшатину) разрешается употреблять в дозированных количествах и только в отварном виде. При этом бульоны после мяса употреблять нельзя. Супики – только овощные, с крупами. Также разрешается съедать белковый омлет из одного яйца не чаще одного раза в день. Полезными считаются фрукты, овощи и зелень. А вот в сладком ограничений нет, но только во всем следует знать меру.

Гемодиализ, как один из методов лечения

Строго запрещены до полного выздоровления алкогольные напитки. Также следует отказаться от курения. Вместо этого займитесь физкультурой, это намного приблизит время вашего выздоровления.

Как проводить диагностические мероприятия

Первое, с чего начинает врач при появлении на его пороге пациента с болезнью почек — это осмотр и физикальное обследование

Особенно важно изучить состояние кожи и слизистых оболочек пациента: при длительно текущем заболевании они могут быть бледными и иметь желтоватый оттенок, что связано с отложением солей мочевой кислоты в тканях

Изменение цвета кожи при болезни почек обусловлено интоксикацией организма

Область поясницы при пальпаторном исследовании болезненна, наблюдается выраженный отёк верхней половины туловища и лица. На ноги почечные отёки не переходят. Язык пациента влажный, обложен белым или желтоватым налётом. Температура тела умеренно повышена.

Язык пациента с почечной недостаточностью обложен жёлтоватым или белёсым налётом

Заболевания для дифференциального диагноза

Определить наличие у пациента острой либо хронической почечной недостаточности можно с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования. Некоторые клинические симптомы недостаточности почек имеют большую схожесть с другими заболеваниями.

Список болезней для дифференциальной диагностики острой либо хронической болезни почек:

• гастроэнтерит или гастроэнтероколит;
• мигрени;
• атеросклероз сосудов брюшной полости;
• тромбозы сосудов малого таза и забрюшинного пространства;
• гормональная недостаточность;
• инфекционные заболевания паразитарной или бактериальной природы;
• гепатиты и циррозы печени;
• печёночная кома;
• диабетическая кома;
• кома при инсульте;
• острое или хроническое нарушение мозгового кровообращения;
• физиологическая задержка мочи.

Лабораторные методы исследования

Благодаря лабораторным методам появляется возможность установить стадию заболевания, а также определить наличие компенсации либо декомпенсации.

Лабораторные исследования, необходимые для постановки диагноза:

1. Общий анализ мочи, где будут наблюдаться изменение плотности в сторону её повышения, изменение окраски мочи с соломенно-жёлтого на тёмно-красный, эритроциты и белок, которые в норме не встречаются.

2. Бактериологическое исследование мочи — один из самых важных методов. С его помощью можно выделить основного возбудителя болезни путём его посева на разные питательные среды. Параллельно можно определить чувствительность возбудителя к антибиотикам.
3. Исследование мочи по Зимницкому предполагает сбор мочи в течение суток в восемь различных ёмкостей. Затем отдельно в каждой ёмкости подсчитывают количество лейкоцитарных и эпителиальных клеток, которое будет увеличено при почечной недостаточности.

4. Общий анализ крови показывает течение патологического воспалительного процесса во всём организме. При недостаточной функции почек повышается уровень лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, лимфоцитов. Может наблюдаться анемия в виде уменьшения гемоглобина и уровня эритроцитов.

Инструментальные методы исследования

Благодаря инструментальным методикам появляется возможность увидеть состояние обеих почек, их соединительнотканной капсулы, мочеточников и мочевого пузыря, а также оценить функциональное состояние основных почечных сосудов. Применение подобных исследований широко распространено как за рубежом, так и на территории России.

С целью диагностики почечной недостаточности используют:

1. Ультразвуковое исследование. Эта методика позволяет осмотреть всю чашечно-лоханочную систему почек и оценить её состояние в динамике. При добавлении контраста в почечную вену можно отследить его перемещение посредством сканера-УЗИ и определить уровень закупорки сосудов, атеросклеротические поражения, аномалии развития и деформации.

2. Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография показывают органы малого таза и забрюшинного пространства сразу в нескольких проекциях. Это позволяет исключить опухоли, кисты и отсутствие одной почки. Проводить такое исследование рекомендовано не чаще одного раза в год, так как компьютерная томография проводится с помощью рентгеновской камеры, которая оказывает определённый эффект на организм человека.

3. Биопсия представляет собой извлечение небольшого участка почечной ткани для микроскопического и биохимического анализов с помощью длинной иглы. Операция инвазивна и болезненна, но не несёт практических рисков для человека. Такая процедура позволит исключить онкологическое заболевание.

Прогноз при острой почечной недостаточности у детей

Исход острой почечной недостаточности зависит от многих факторов. Очень большое значение имеет характер основного заболевания. Летальность при острой почечной недостаточности выше у детей, перенёсших операции на сердце, с сепсисом, полиорганной недостаточностью, а также при позднем начале лечения (достигает 50%).

Высокая летальность у новорождённых с врождённой сердечной недостаточностью или с аномалиями развития мочевой системы, низкая — у детей с обратимыми состояниями, такими как гипоксия или шок. Среди выживших новорождённых с острой почечной недостаточностью более 40% имеют сниженную СКФ и канальцевые дисфункции. При урологических аномалиях частота остаточных нарушений функций почек возрастает до 80%.

Работами морфологов показано, что после острой почечной недостаточности полного структурного восстановления почки не происходит и всегда присутствуют очажки склеротических изменений. Прогноз при неолигурической острой почечной недостаточности обычно лучше, чем при острой почечной недостаточности с олигурией: полное восстановление функций почек происходит более чем у половины больных, у остальных — развитие интерстициального нефрита. Неолигурическая острая почечная недостаточность, по-видимому, отражает умеренное повреждение почек. Своевременное лечение с помощью диализа значительно улучшает прогноз и снижает смертность.

Лечение почечной недостаточности

Направления лечения при почечной недостаточности:

Диета при острой почечной недостаточности

• Необходимо снизить количество белка в рационе, так как продукты его обмена оказывают дополнительные нагрузки на почки. Оптимальное количество – от 0,5 до 0,8 г на каждый килограмм массы тела в сутки.
• Для того чтобы организм больного получал необходимое количество калорий, он должен получать пищу, богатую углеводами. Рекомендуются овощи, картофель, рис, сладкое.
• Соль нужно ограничивать только в том случае, если она задерживается в организме.
• Оптимальное потребление жидкости – на 500 мл больше того количество, которое организм теряет в течение суток.
• Больному следует отказаться от грибов, орехов, бобовых – они также являются источниками большого количества белка.
• Если повышен уровень калия в крови – исключить виноград, курагу, изюм, бананы, кофе, шоколад, жареный и печеный картофель.