Глава 30. острый гломерулонефрит

Уровень креатинина

Креатинин — это продукт, появляющийся вследствие энергетического обмена тканей организма, в том числе мышечной. Норма его содержания в организме зависит от пола, возраста, мышечной массы пациента, физической нагрузки и типа питания. Соответственно, у мужчины, который занимается спортом или работает на производстве, уровень креатинина будет выше, нежели у женщины или ребёнка.

Выводится креатинин почками, то есть, с мочой.

Анализ крови или мочи, нередко, назначают для проведения оценки работы почек, в целом и клубочковой фильтрации, в частности. Такого рода исследования позволяют обнаружить даже латентно протекающие патологии почек (хронические процессы и пр.), заболевания мышечной системы.

Определение уровня креатинина имеет важное значение при наличии хронического гломерулонефрита, позволяет выявить развитие ХПН (хронической почечной недостаточности) на ранних сроках. Для исследования подходит как кровь (биохимический анализ, проба Реберга), так и моча (проба Реберга)

Проба Реберга, или клиренс креатинина, необходима для более точного определения уровня креатинина в биологических жидкостях человека

Для исследования подходит как кровь (биохимический анализ, проба Реберга), так и моча (проба Реберга). Проба Реберга, или клиренс креатинина, необходима для более точного определения уровня креатинина в биологических жидкостях человека.

Креатинин не перерабатывается в организме, а выводится из него с мочой! Поэтому малейшие нарушения в работе фильтрационных систем (почки, печень) приводят к накоплению креатинина, который, по мере концентрирования, усугубляет протекание основного заболевания.

Увеличение уровня креатинина в крови, наблюдается при хроническом протекании гломерулонефрита. Подобная симптоматика может свидетельствовать о развитии ХПН. Очень высокий уровень креатинина (более 180 ммоль/л) говорит о необходимости принудительной очистки организма – процедуре гемодиализа.

Общие сведения

При гломерулонефрите происходит поражение гломерул – почечных клубочков. Чаще всего это происходит из-за инфекционного или воспалительного процесса, но на появление патологии могут влиять и другие причины.

Согласно статистическим данным, гломерулонефрит входит в тройку наиболее распространенных заболеваний почек, встречающихся у взрослых пациентов. Опасность заключается в том, что эта болезнь часто приводит к инвалидности по причине развития хронической почечной недостаточности, если вовремя не приступить к лечению.

При этом есть одна очень интересная закономерность. Применение эффективного антибактериального лечения позволяет снизить долю острого гломерулонефрита, но количество пациентов, чье заболевание переходит в хроническую форму, неуклонно растет. Такая ситуация объясняется некачественным питанием, а также ухудшением экологии.

Чаще всего диагностируется появление гломерулонефрита у взрослых пациентов до 40-50 лет. Но заболевание также встречается в детском возрасте. При этом мужчины страдают им намного чаще, чем женщины.

Прогнозы лечения и возможные осложнения острого гломерулонефрита

Любое заболевание почек характеризуется длительностью течения и сложным, многоступенчатым подходом к терапии. Время лечения острого гломерулонефрита составляет от четырёх недель до одного года. Функции почек полностью восстанавливаются в течение двух лет. На длительность реабилитационного периода также влияет возраст, пол, вес больного, наличие у него хронических патологий нервной, эндокринной, костно-мышечной и пищеварительной системы.

Образ жизни пациента и соблюдение врачебных рекомендаций также оказывают немалое влияние на течение заболевания и развитие осложнений. Автору статьи довелось участвовать в лечении одного больного, который после перенесённой ангины начал жаловаться на проблемы с почками и с мочеиспусканием. Мужчине провели все необходимые исследования, в результате чего был поставлен диагноз острого гломерулонефрита. Ему назначили специальную диету с пониженным содержанием соли, а также приём определённых лекарственных средств. Однако пациент придерживался рекомендованного питания и пил таблетки только в условиях стационара: сразу же после выписки он вернулся к привычному ритму жизни и поехал отдыхать на озеро. От купания в холодной воде у больного развилось серьёзное обострение в виде почечной недостаточности. Пострадавший был доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где врачи в течение двух дней боролись за его жизнь. После проведённого лечения удалось стабилизировать его состояние, но мужчина и по сегодняшний день нуждается в постоянном проведении гемодиализа — процедуры искусственного очищения крови путём фильтрации через специальный аппарат.

Какие осложнения могут возникнуть у пациентов после перенесённого острого гломерулонефрита:

1. Недостаточность почек — патологическое состояние, при котором органы не могут выполнять фильтрацию и обратное всасывание питательных веществ. В результате этого в крови циркулирует большое количество токсинов и бактерий, которые поражают кору головного мозга, сердце и лёгкие. В особенно тяжёлых случаях у пациентов развивается коматозное состояние: они не реагируют на внешние раздражители, а также находятся без сознания. Острая и хроническая недостаточность почек лечится только в условиях стационара, так как могут привести к гибели пациента. Для удаления из организма токсинов используется процедура гемодиализа.

2. Переход заболевания в хроническую форму. Острый гломерулонефрит при незавершённом курсе лечения довольно прогрессирует, приобретая постоянный характер. Пациент регулярно страдает от болевых приступов и ухудшения самочувствия. На фоне проблем с мочеиспусканием развивается нефросклероз — разрастание на месте почечных клубочков соединительной ткани, которая не обеспечивает нормального объёма фильтрации. Любое переохлаждение и респираторно-вирусное заболевание также провоцирует развитие обострения. Чтобы не произошло перехода гломерулонефрита в хроническую форму, необходимо регулярно принимать все лекарственные препараты и сдавать анализы.

3. Острая сердечная недостаточность. Мало кто знает, что почки отвечают за нормализацию водно-солевого баланса: они поддерживают оптимальный уровень калия и натрия в организме. Эти ионы обеспечивают правильный сердечный ритм и мышечные сокращения. При гломерулонефрите в крови задерживается довольно большое количество калия, в результате чего формируются аритмии. Это становится одним из ведущих факторов риска возникновения сердечной недостаточности, которая может закончиться внезапной смертью. Для профилактики такого осложнения применяют инфузионную терапию.

Классификация

В зависимости от особенности клинической картины выделяются следующие формы острого гломерулонефрита:

1. Циклическая. Для нее характерно быстрое начало с выраженными проявлениями и бурное течение.
2. Латентная. Встречается редко, но протекает настолько незаметно, что пациент обращается за помощью уже на стадии развития почечной недостаточности.

В зависимости от того, какие отмечаются при ОГН признаки, бывают такие виды заболевания:

1. Нефротический. Отличается выраженными отеками, высоким уровнем белка в моче и снижением его концентрации в крови.
2. Гипертензивный. Протекает преимущественно с повышением давления.
3. Нефритический (самая тяжелая форма). У больного появляются отеки, в моче отмечается микро- или макрогематурия, много белка. Одновременно развивается гипертензия и анемия.

По причине возникновения поражение почек может быть:

• первичным (после воздействия этиологического фактора);
• вторичным;
• идиопатическим (без явной причины).

Классификация острого гломерулонефрита

Медикаментозное лечение

Симптомы гломерулонефрита причиняют больному дискомфорт и снижают качество его жизни, поэтому лечение патологии должно быть также направлено на их устранение. Например, если у пациента наблюдается гипертензия, необходимо назначить медикаменты, снижающие артериальное давление (рамиприл, каптоприл, эналаприл). Для активизации тока жидкости в нефроне врачи могут назначить мочегонные препараты (урегит, фуросемид, гипотиазид).

Патология имеет инфекционную природу, поэтому врачам необходимо сосредоточить внимание на устранении очага воспаления и уничтожении его возбудителя. Для этой цели осуществляется санация воспалительного процесса антибактериальными препаратами

Антибиотики для лечения острого гломерулонефрита подбираются индивидуально. Однако есть несколько факторов, от которых зависит подбор медикаментов: вид воспаления, чувствительность препарата к конкретному возбудителю, вызвавшему заболевание, переносимость медикамента больным.

Медикаментозное лечение предполагает также назначение курса стероидных гормонов — преднизолона и дексаметазона. Продолжительность такого курса составляет не больше 6 недель. Если у пациента наблюдается выраженная отечность, ему назначают диуретические медикаменты. Для устранения почечной недостаточности назначают антикоагулянты.

Симптомы гломерулонефрита у ребенка

У детей скрытое течение болезни встречается крайне редко, и в большинстве своем это острая форма с ярко выраженным проявлением. Типичные симптомы и признаки гломерулонефрита у детей таковы:

1. Резкое ухудшение самочувствия;
2. Боли в области поясницы;
3. Снижение количества мочи и ее окраска в темно-ржавый цвет;
4. Повышение артериального давления;
5. Отечность, особенно заметная на веках и лице;
6. Головная боль.

Очень опасна быстропрогрессирующая форма острого гломерулонефрита. В этом случае дополнительными признаками всегда являются:

• Гематурия (примеси крови в моче);
• Нефротический синдром (присутствие в моче большого количества белка вплоть до образования хлопьев).

При скрытой форме гломерулонефрита большинство вышеназванных признаков не наблюдается. Распознать данный вариант развития болезни самостоятельно можно по появлению в моче примеси крови. Это обусловлено увеличением в ней количества эритроцитов.

Лечение хронического гломерулонефрита

Патогенез основных симптомов при остром нефритическом синдроме

Отёки

Отёки — одно из основных проявлений ОНС — возникают у 60-80% больных. Степень выраженности может варьироваться в широких пределах: от отёков век по утрам до выраженной отёчности лица, голеней, передней брюшной стенки. Очень редко, но могут развиваться полостные отёки: гидроторакс, гидроперикард, асцит. За период нарастания отёков больные могут прибавить в весе 2-5 кг. Появление отёков происходит постепенно. Они плотные, малоподвижные.

Механизм формирования отёков:

• увеличение объёма циркулирующей крови в результате снижения клубочковой фильтрации — гиперволемия;
• задержка натрия и воды (гиперальдостеронизм, повышение секреции АДГ);
• повышенная сосудистая проницаемость в результате гиалурони- дазной активности стрептококка, выброса гистамина и активации калликреин-кининовой системы.

Образование периферических отёков можно рассматривать как компенсаторный механизм, так как часть жидкости из сосудисто-го русла перемещается в ткани, уменьшая гиперволемию, и это препятствует развитию осложнений. С депонированием жидкости может быть также связано увеличение печени и селезёнки. Отёки обычно легко купировать назначением бессолевой диеты и диуре-тических препаратов. Длительность отёков составляет 5-14 дней.

[], [], []

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия — один из грозных симптомов острого гломерулонефрита (ОГН) — возникает у 60-70% больных. Больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту. Развитие артериальной гипертензии происходит быстро. С ней чаще всего связаны осложнения: эклампсия и острая сердечная недостаточность. Артериальная гипертензия носит систоло-диастолический характер, но с большим подъёмом систолического давления. Механизм артериальной гипертензии при ОНС:

• гиперволемия, т.е. увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК), происходит в связи с падением клубочковой фильтрации, задержкой воды и натрия;
• гораздо меньшую роль играет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

В силу того, что основным механизмом развития артериальной гипертензии служит гиперволемия, она легко поддаётся лечению (бессолевая диета, диуретики), реже возникает необходимость в назначении антигипертензивных препаратов. Нельзя вводить препараты, увеличивающие ОЦК. Длительность гипертензионного синдрома — 7-14 дней.

[], [], [], [], []

Мочевой синдром

Олигурия — уменьшение нормального диуреза на 20-50% нормы. Возникает олигурия в связи с падением клубочковой фильтрации и повышенной реабсорбцией воды и натрия, развитием «антидиуреза» и повышением секреции АДГ. Относительная плотность мочи высокая. Олигурия возникает в первые дни заболевания и длится 3-7 дней.

Гематурия — одно из главных проявлений мочевого синдрома — возникает у 100% больных. Макрогематурию обнаруживают в начале заболевания у 60-80% больных, её выраженность постепенно уменьшается к 3-4-й неделе. У основной массы больных гематурия полностью прекращается к 8-10-й неделе, однако у некоторых микрогематурия остаётся в течение 6-12 мес.

Гематурия связана с повышенной проницаемостью БМ, её разрывами. В моче появляются дисморфичные эритроциты (изменённые, неправильной формы), что обусловлено их гломерулярным происхождением. Могут встречаться также эритроцитарные цилиндры.

Протеинурия — один из ведущих признаков поражения почек, во всех случаях необходимо установить суточную потерю белка. В норме она составляет 100-200 мг/сут. При ОНС суточная протеинурия колеблется в пределах от 1 до 2,5 г/сут. Белок, теряемый с мочой, плазменного происхождения и содержит мелкие и крупные белки, т.е. протеинурия неселективная. Ведущим механизмом протеинурии служат структурные изменения базальной мембраны (увеличение размеров пор, трещины) и функциональные изменения (потеря отрицательного заряда). Протеинурия постепенно уменьшается к 2-3-й неделе заболевания. Длительная протеинурия до 1,5-2 г/сут — плохой прогностический признак.

Лейкоцитурия при ОНС может возникать в первую неделю заболевания и имеет абактериальную природу. Она объясняется активным иммунным воспалением с привлечением на 1-2-й неделе в очаг воспаления нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов.

Цилиндрурия может присутствовать (30-60%) в начальном периоде. По своей структуре цилиндры — это тубулярный белок (уропротеин Тамма-Хорсфалла) с включением форменных элементов, эпителиальных клеток, детрита. При ОГН могут появлятся эритроцитарные, зернистые цилиндры.

Что происходит после болезни

Если ребенок уже переболел гломерулонефритом, то наблюдаться у врача он будет в течение 5 лет. Для предотвращения рецидива и нового обострения заболевания, рекомендуется:

• сдача мочи на анализ, ежемесячно;
• ребенка необходимо оберегать от любых инфекций, которые могут способствовать возобновлению заболевания;
• в школе или детском саду, полное освобождение от уроков физкультуры и прочих занятий спортом.

Возможные осложнения

Очень важно вовремя начать лечение. В противном случае могут возникнуть осложнения болезни

Например:

• отек легких. Причиной является застой жидкости в организме и сердечная недостаточность на фоне повышенного давления;
• почечная эклампсия. В связи с сильным и быстрым повышением давления возможны обмороки и судороги;
• острая почечная недостаточность — почки перестают фильтровать кровь.

Последствия болезни

Статистика показывает, что в большинстве случаев болезнь заканчивается благополучно, с полным выздоровлением пациента. В редких случаях, по разным причинам, полного выздоровления не происходит и остается множество тяжелых последствий от перенесенного заболевания, например:

• острый гломерулонефрит переходит в хроническое состояние;
• летальный исход очень редок, но возможен, если форма заболевания является подострой;
• хроническая почечная недостаточность — ухудшение фильтрующей функции почек;
• уремия — сильная интоксикация организма из-за плохой работы почек.

Гломерулонефрит становится достаточно тяжелым испытанием для детей, в плане здоровья. Его лечение требует длительного времени. И как правило, заканчивается удачно. Ребенок выздоравливает и, при соблюдении профилактических мер, больше не заболевает.

https://youtube.com/watch?v=O9kljx4WKN8

Что происходит при гломерулонефрите в почках?

1. Из за воспалительной реакции стенка сосудов клубочков происходят следующие изменения:

• Стенка сосудов почечного клубочка становится проницаемой для клеточных элементов
• Формируются микротромбы, которые закупоривают просвет сосудов клубочков.
• Замедляется или вовсе прекращается ток крови в сосудах пораженных клубочков.
• В просвет боуменовой капсулы попадают клеточные элементы крови.
• Клетки крови в просвете боуменовой капсулы закупоривают ее просвет.
• Клетки крови закупоривают просвет почечных канальцев.
• Нарушается весь процесс фильтрации крови и первичной мочи в пораженном нефроне (нефрон – это комплекс: почечный клубочек + Боуменова капсула+ почечные канальцы).

1. Из-за нарушения кровотока в почечном клубочке происходит запустевание просвета его сосудов и замещение их соединительной тканью.
2. В результате закупорки почечных канальцев клетками крови происходит запустевание их просвета и слипание стенок с замещением всего нефрона соединительно тканью.
3. Постепенное «отмирание» нефронов ведет к снижению объемов фильтруемой крови, что и является причиной почечной недостаточности.
4. Почечная недостаточность ведет к тому, что в крови накапливаются токсические вещества, а необходимые организму вещества не успевают возвращать в состав крови оставшиеся нефроны почек.

Причины хронического гломерулонефрита

1. Общие инфекционные заболевания

• ангина, тонзиллит
• скарлатина
• инфекционный эндокардит
• септические состояния
• пневмококковая пневмония
• брюшной тиф
• менингококковая инфекция
• вирусный гепатит В
• инфекционный мононуклеоз
• эпидемический паротит (свинка)
• ветряная оспа (ветрянка)
• инфекции, вызванные вирусами Коксаки

1. Ревматические и аутоиммунные заболевания:

• системная красная волчанка (СКВ)
• системные васкулиты
• болезнь Шёнлейна — Геноха
• наследственный лёгочно-почечный синдром

1. Проведение вакцинации и переливание компонентов крови

1. Интоксикация веществами:

• Отравление органическими растворителями
• алкогольные напитки
• отравление ртутью
• отравление свинцом

1. Лучевая терапия, лучевая болезнь

Осложнения хронического гломерулонефрита

Прогрессирующий хронический гломерулонефрит может привести к серьезным последствиям. Среди них можно выделить следующие:

• хроническая недостаточность печени;
• почечная энцефалопатия;
• внутримозговое кровоизлияние;
• тромбоз почечных вен;
• нефротический криз;
• почечная колика;
• вторично-сморщенная почка и хроническая почечная недостаточность.

Тромбоз почечных вен

Тромбоз почечных вен – это закупорка просвета одной или обеих почечных артерий тромбом, приводящая к недостаточному обеспечению почки кровью и, как следствие, почечной недостаточности. Ниже указаны проявления этого состояния:

• инфаркт почки – некроз, то есть отмирание живых тканей органа;
• тошнота, рвота;
• острая, плохо купируемая боль в поясничной области;
• резкое снижение мочеиспускания, вплоть до полного его отсутствия;
• изменение окраски мочи с соломенно-желтой на так называемый цвет «мясных помоев»;
• лихорадка, повышение температуры тела.

Нефротический криз

Нефротический криз является осложнением бурно протекающего нефротического синдрома, что приводит к общей гиповолемии, и как следствие, снижению объема циркулирующей крови. Проявления нефротического криза перечислены в списке, приведенном ниже:

• нарастающее падение артериального давления;
• головокружение;
• слабость, адинамия;
• нарушения сознания;
• тошнота, рвота;
• боли в области живота;
• снижение или полное отсутствие мочеиспускания.

Другие осложнения

Признаки почечной энцефалопатии и внутримозгового кровоизлияния не отличаются от таковых при остром гломерулонефрите. Почечная колика и вторично-сморщенная почка – распространенные осложнения:

• Почечная колика – это внезапно возникающей приступ острой боли. Боль может продолжаться от нескольких минут до суток и более. Она носит настолько интенсивный характер, что заставляет больного принимать самые разные положения тела для облегчения боли, что помогает только от части. Болевой синдром сопровождается приступами учащенного и болезненного мочеиспускания. Моча при этом может окрашиваться в красный или грязно-черный цвет.
• Вторично-сморщенная почка – это состояние, при котором ткань почки заменяется соединительной тканью, уменьшаясь в размерах. Физиологические функции почки нарушаются, вплоть до полного их отсутствия. Патология сопровождается такими признаками:
  • нарушения мочевыделения:
    • полиурия – повышенное образование и выведение мочи;
    • никтурия – учащенное мочеиспускание в ночное время;
    • гематурия – обнаружение эритроцитов в моче, окрашивание в красный цвет.
  • боли в поясничной области тянущего и ноющего характера;
  • повышение артериального давления;
  • снижение относительной плотности и повышение белка в общем анализе мочи.